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前沿述评|​​通过工作时间检验医疗保险报销中的潜在超额支付

云山珠水经济茗居2018-10-16 15:50:53

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   《前沿述评》栏目是云山珠水经济学团队组织的,整理与分析产业经济、发展经济、金融投资和国际经济等方向的前沿文献信息之研究成果。这是云山珠水经济学团队近年立足学术研究实践,把握经世济民的第一手资讯,为国家和地方经济发展提供智力支持的社会服务创新。


DetectingPotential Overbilling in Medicare Reimbursement via Hours Worked


评述作者:范明云,广东外语外贸大学2017级企业管理研究生

论文原文信息:Fang,H., & Gong, Q. (2017). Detecting Potential Overbilling in Medicare Reimbursementvia Hours Worked. The American Economic Review, 107(2), 562-591.

 

美国2014年的医疗保险福利金总额为5970亿美元,占联邦预算的14%;国会预算办公室预测,随着更多的婴儿潮一代退休,政府医疗保健计划支出将进一步提高,到2039年将占美国国内生产总值的14%。从公共政策的角度来看,减轻医疗保险制度中的低效率,确保每一美元的医疗保险金都能得到最好的利用是首要的。该文是关于怎样衡量一种特有的被称为“过高支付”的低效率形式:提供者(医生)提出不正当的付款要求,以提高医疗保险或其他保险公司的报销。作者认为,在考虑成本因素的条件下对“过高开价”这一指标进行高效地检测,最好的选择应该是从个人提供者层面着手,这对于减少医疗保险的过高支付至关重要。然而,目前看来,这仍然是一项艰巨的任务。大多数论文都是通过差异概率或者由提供者分配到的医疗保险补贴总额所占的百分比排名来衡量“过高支付”。但是,这些方法可能会被诸如患者选择和提供者特征等因素所混淆。近年来通过一些方法如贝叶斯模型和CMS的CERT可以得到的医疗保险的付款要求数据,使得研究人员能够控制部分的患者和服务提供者的异质性,但都面临类似的挑战:需要昂贵的成本获取大量的付款要求数据样本。

该文利用保守估计的(服务代码提供者提交医疗保险报销报告所暗指的)工作时间,提出了一种新颖的方法来有效地检测或至少标记潜在的医疗保险过高支付。该文作者的想法是:每个提供者在任意给定期间(如一个日历年)都有固定的时间预算,并且医疗服务报销的要求付款需要一定的时间来完成。如果服务提供者向医疗机构提交的服务代码所暗指的工作时间是不合理的,那么提供者会被怀疑是过高开价的。

本文的实证结论是:一、被标记的医生更可能是男性、非医学博士、更有经验,并提供较少的E / M服务。重要的是,他们的工作范围要小得多,而且医院从属关系也要少一些。二、专业为验光、皮肤病、眼科、病理学等专业的医生更有可能被标记为过高开价。被标记的医生的编码模式似乎会对经济激励作出回应:在不同级别的服务强度代码组内,相比未被标记的医生他们往往会提供更高强度的服务代码;此外,如果提供中等或高强度代码的边际收益相对较高,他们则更有可能会这样做。

该文在第二部分描述了数据来源和样本结构,第三部分讨论了估计医生工作时间的方法。第四部分得出实证结果。第五部分使用两个外部数据集证实了研究的一些发现:医疗服务通常占到医生的工作量的三分之一,比100小时临界值(标记过高开价的可能)少得多。这再次支持了我们的观点,用我们开发的方法来标示医生潜在的开高价可能是保守的。

该文的创新点在于提出了一种新颖且易于实施的方法来测量和标记过高支付。作者所运用的方法的关键优势在于:第一,现有的医生级计费数据足以实现这种方法,因此不需要额外的数据收集。第二,通过关注在给定时间段内暗指的工作时间,使得该方法不受诸如对病人情况的选择等混杂因素的影响。第三,该文允许用户在标记潜在过高要价时自由选择严格度。同时,作者也提出了运用此方法的局限性,主要在于:首先,该方法虽然提供了一个快速且简单的工具来检测潜在的过高开价问题,但是这种方法没有对不真实的编码提供明确的证据,也没有替换掉现有的基于审计的方法,而且对于目前的医生收费明细表是否公平地对医生作出补偿方面也保持沉默。其次,该方法关注于纠正FFS的扭曲激励,这需要对现有系统进行更多的改变。作者认为通过均摊的方式取代医保FFS似乎很有吸引力,但也可能导致新的扭曲。由于本文对于潜在的医疗保险报销过高开价的估计可能会因为数据的局限性而存在偏差,所以个人认为在未来的研究在针对作者提出的上述不足进行深入探析之外,还可以通过设计更为可靠的数据收集和测量方法对该问题进行进一步的研究。

  

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