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医保的“三个目录”是什么

知会保2018-08-27 09:27:54

几乎每个人都有社会医疗保险(简称社保或医保),通过社保报销时,又会有各种目录或比例限制,个人总是要承担一定的费用。毕竟,社保由国家统筹,是为了提供基本的医疗保障,并不能覆盖医疗的方方面面。

在《三分钟读懂医疗险》一文中,通过一个三角形(代表个人全部医疗费用)中的小方块,直观呈现了社保报销的是哪一部分,其中提到了医保目录这个分界线。这篇文章作为补充,简单介绍下医保目录。

医疗保险“三个目录”是指《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务设施目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》,由省级以上劳动保障部门制定,对纳入基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准进行严格规定。

药品目录

纳入基本医疗保险给付范围内的药品,包括甲类药品目录和乙类药品目录两种。

甲类药品是指由国家统一制定的、临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药物中价格低的药物,使用这类药物所发生的费用全部纳入基本医疗保险基金给付范围,按基本医疗保险办法的规定支付费用。

乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格较高的药品,由各省、自治区、直辖市根据基金承受能力,对乙类药品先设定一定的个人自付比例,再按基本医疗保险的规定给付,因此这类药物先由职工支付一定比例的费用后,再纳入基本医疗保险基金给付范围,具体报销比例根据各地政策和具体药品而有所不同。

服务设施目录

基本医疗保险医疗服务设施费用的报销涵盖由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必须的生活服务设施主要包括住院床位费门(急)诊留观床位费

如下项目都不在基本医疗保险基金服务设施目录范围内,所以也不必纠结社保为什么不报,如:

1)就(转)诊交通费、急救车费;

2)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费;

3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;

4)膳食费;

5)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

诊疗项目目录

基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件:

1)临床诊疗必须、安全有效、费用适宜;

2)由物价部门制定了收费标准

3)定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。


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