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论病患的医疗权利、医事机构及人员应尽的义务

月旦知识库2018-04-18 12:05:13

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寰宇醫事裁判

臺灣高等法院高雄分院刑事判決105年度醫上易字第1號(定讞)

  

  自訴人甲因血便被送往A醫院治療,經診斷為十二指腸潰瘍,後轉至B院,由被告乙醫師就腸胃道出血部分施行手術。自訴人甲主張乙醫師罔顧醫療常規,於施術時在其大腸部位劃一刀而未縫合,造成十二指腸與大腸間之瘻管,致因缺氧而生頭、手部抖動之後遺症,另於胰臟部位亦有縫合痕跡。


【訴訟結果】患者敗訴


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2018年 第 17


從法律上實質正當法律程序原則

深論病患的醫療權利、

醫事機構人員應盡的義務


作者

劉承武

臺灣臺北地方法院檢察署檢察官


前言

  自2010年起,國際人權兩公約(下稱兩公約)逐漸被各級法院審理殺人等案件時所引用,依司法院裁判書查詢系統網站顯示,光是最高法院至少有50件殺人案曾考量是否適用兩公約,尤其是經濟社會文化權利國際公約(ICESCR)第12條特別對每個人民享有身體及健康的最高標準之醫療品質的規範,以及特別針對四種身體健康狀況予以規範特別的義務,更是著例!


疾病標籤與醫療權益


一、精神疾病之污名化

  先從最基層、最弱勢的精神病患談應有的醫療權利,最容易彰顯出醫事機構和醫事人員現時的不足狀況及現象,如2011年11月,臺灣臺東專校邱姓女學生在校慶活動中靜坐,抗議學校漠視她所申訴的性騷擾和校園霸凌事件,卻遭到校方、警消人員及衛生所護士強制架離送醫。邱生沒有任何傷害自己或他人之虞,且無精神疾病之病史,但卻遭到校方以邱生有精神疾病之虞通知警消到場處理,邱生在警消人員及衛生所護士強制下,火速被架離並送至臺東○○醫院進行精神鑑定。當天臺東○○醫院醫師即認定邱生為精神衛生法所稱之「嚴重病人」且有「自傷」、「傷人」之虞而有全日住院治療的必要。2016年3月底,北市在兩起隨機殺人案發生後,一名常在臺灣政治大學校園出沒、搖頭晃腦自言自語,疑有精神問題,人稱「搖搖哥」的男子,遭員警、校警等強制送醫。在這些事件裡,精神障礙的標籤,成為人權的最大威脅。


二、遵循正當法律程序係醫療機構與醫療人員之義務

  從法律司法的角度,如何去釐清精神異常及障礙?又如何保護精神正常的好人?首先要了解精神衛生法對精神疾病的定義:「指思考、情緒、知覺、認知、行為等精神狀態表現異常,致其適應生活之功能發生障礙,需給予醫療及照顧之疾病;其範圍包括精神病、精神官能症、酒癮、藥癮及其他經中央主管機關認定之精神疾病,但不包括反社會人格違常者。」

  首先,所謂「思考」指的是從過去到現在的經驗知識,加上目前觀察到的現象及資料,去解決問題,探究事情。其次,所謂「情緒」包括:焦、躁、憂、驚、恐、悲等範圍。再者,所謂「知覺」主要觀察有沒有幻聽、幻覺問題。進而所謂「認知」:認知科學中,有被害被虐的需求;或認為要去害人才是應該受到限制的條件。又查所謂「行為」:指控制力。病患知道那是錯誤的行為,但控制不住,他必須做錯誤的行為,才能取悅自己。最後,所謂「反社會人格者」:指本身還有控制力也有是非善惡判斷的能力,但人格、價值觀、人生觀有偏差,所以精神障礙不包括人格、人生觀、價值觀的偏差情形,從而從司法角度去判斷,反社會人格者、人格違常者並不是精神病患,也不適用於兩公約所謂不得判處死刑的範圍。

  何況,相對於誤判精神病患的壞人範圍已經產生不合臺灣民情民意的問題,且現時醫療體系誤判好人的問題,不合臺灣法律原則中之實質正當法律程序原則(詳見司法院釋字第384號解釋理由書第二段內容即明)更為嚴重。根據法律第23條,以上各條列舉之自由權利,除為防止妨礙他人自由、避免緊急危難、維持社會秩序,或增進公共利益所必要者外,不得以法律限制之。還有法律第8條的規範法定程序之具體規定,都是醫事機構及醫事人員應該善盡之法規定義務及責任。不能有義務違背性的情形發生,否則會有民法第184條第2項違反保護他人之法律,應負損害賠償責任的適用,必須由醫事機構及人員負舉證責任證明其無過失才能免責甚明。

  基上法理,下列三項為評估一個人是否為精神病患者且客觀上需要被強制住院的重要因素:

(一)具有危害性

如果對社會、公眾、家裡或對自己沒有危害性,就回到病主原則、人本原則,以人為本。應該經病患的明示同意始必須接受住院治療。

(二)沒有自我控制力

雖然有對外之是非善惡的判斷力,但沒有自制能力,也不行。可能是幻聽、幻覺,或是躁鬱、憂鬱而難以控制,如林○涵事件,因父母不知如何引導正確的適性發展和性愛教育等,使其只能藉由自殘行為產生的肉體痛苦轉移精神心理的重大痛苦,甚而自殺。此即是無控制能力,因無法解除內在精神上的憂鬱,導致容易自我放棄,甚或引起幻聽、幻覺,如此即易發生自殘或傷害他人的可能性。

(三)精神病患者無法分辦外界或其行為之是非善惡

  部分精神病患者可能被一些角色所取代,如患者認為自己是九天玄女,殺人乃替天行道,此即為沒有是非判斷力之情況。

  上述三個因素都不存在時,每個人均能保有接受醫療及住院與否的自主權利;具有以上三項因素者,即為精神病患者而無自主權利。社會大眾包括醫生都必須要學習,當任何病患不希望被貼標籤時,沒有人有任何權利將其貼上標籤,例如沒有人會將愛滋病患貼上標籤,因有專業的醫療院所完整提供妥適的醫療照顧與診斷治療。故精神病患者也應如此比照處理,並給予相同醫療之信念及完整的醫療照顧與診斷治療,才是真正具有實質正當性的醫療程序。


三、醫療權利當前之隱憂 

  由此可見,基於上開信念,臺灣醫療機構及人員與健保正面臨下列隱憂而影響病患的應有醫療權利:

(一)精神用藥的泛濫。

(二)醫院被藥商綁架的情形。

(三)醫師有收治多少病人及開刀手術率和住院治療率的業績壓力。

(四)藥物其實如心魔般,也會控制人的思想。

(五)在案例中,精神病用藥患者由於時常有自殺傾向,而走上不歸路,明顯朝著自我放棄的醫療方法是違反兩公約前言及經濟社會文化人權公約第12條維護天賦人權之人格尊嚴與每一個人都享有最高標準的身體和健康(含心理、精神、靈魂、大腦、心神等方面)的基本人權。

(六)精神病患者的正當診斷往往又是被法律予以有強制性的控制,因為其不明確和曖昧不明原因的各種不同類型和假設,竟形成合理化地被強制約束而必須接受住院治療。

(七)已有文獻指出,其實美國已將藥物發展成藥物工業,大賺死人財,東南亞國家近三十幾億人口,也即將面臨一場浩劫。東、西方的勝敗,似乎業已不戰敗,因精神疾病用藥會在體內滯留,其成分長期無法代謝,將形成染毒、吸毒、犯毒的高危險群,如此過程及結局即是隱憂。而這所有的一切環環相扣,不再只是單單法律、醫療、犯罪及泛政治討論的單純問題,足以構成點、線而擴及面的國家存亡問題。不禁讓人想起滿清時期,吸鴉片(廣義的藥物範圍)的墮落歷史!

  綜上各情,相互印證,在在說明從而醫療人員要做到以上四項義務,才是在合理、正當、實質的法律程序下,完成醫療的專業義務,而精神病患者及其家屬更有權利要求以上所列的醫療服務。


四、醫療從業人員之四大重點義務

  接下來談保護病患在精神醫療上的基本原則。換個立場來看,它們也正是醫療專業,即醫生和醫療相關人員的義務。在此整理出四個重點:

第一,周全完善的告知義務,忠實誠實的信用義務,是履行醫療契約非常重要的原則。民法第148條第2項:「行使權利,履行義務,應依誠實及信用方法。」加上醫師法第12條之1:「醫師診治病人時,應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」另外,醫療法第63條及第64條、精神衛生法第50條,也都規範到病主原則。

  精神衛生法的強制就醫是目前最具爭議的法條。在實務的執行上,也破壞了病主原則。根據民法第153條第1項,當事人和醫院的意思表示不一致時,該契約不成立。例如,病患沒有表示要就診,卻被強迫押去住院,還要負醫療費用,病患既然還有意識,如果沒有事先詢問病患想不想就診,就將其強制治療,此即會有民事侵權行為賠償責任的問題。

  再加上民法還有誠信原則所生之附隨義務,附隨義務即極盡誠實及守信用而在醫事機構及人員是小負擔的成本,但是在病患卻是大效益的後果時,應該負有附隨義務,才能夠真正完整保護照顧病患而達成醫療契約目的至明,從而依據善意誠實信用原則的方式行使權利和履行義務,真誠地向對方充分而準確地告知有關醫療的所有重要事實及方法、後遺症、時機等醫師法第12條之1等六項內容的明確具體意思,才真正符合病主原則,當然不允許存在任何虛偽、欺騙或隱瞞的行為。而且不僅在醫療契約訂立時要遵守此項原則,在履行契約的過程中也都要求「最大誠信」原則。

  反面論之,縱使精神衛生法是特殊法,但醫療法各項基本原則仍然適用。醫生應該事先經過病患的同意,才能夠開始進行診斷或治療。以診治精神病患為例,首先應明確說明究竟是認知問題、大腦結構的問題、精神的問題、還是心理七情六慾之下的問題?屬於過喜?過怒?哀、驚、恐、悲?哪一個部分已形成精神障礙而導致精神病症,以致病患已不能控制自己的情緒、行為,並且應該明確表示過程、依據及文獻,才真正符合實質正當法律程序原則的要求。臺灣的一個軟實力曾說不會有任何人民變成岳飛,因為岳飛是被不教而殺謂之虐,任何病患也是一樣的道理、信念和原則,而不是恣意講一個病名。醫生必須告訴病患疾病的具體問題、症狀,才能判定病患的病名。

  醫師必須給予病患以上這些醫師法第12條之1的資訊,病患才有事先的知情同意法則之適用而應自行負擔醫療費後果的責任甚明。病患如果根本就不知道以上六項醫療資料,要如何行使自主的同意權呢?自然不能夠讓病患自找負擔醫療後果的責任。而待醫師和病患已對疾病達成認知和共識,並且要進行診療時,第二個部分告知資訊義務便出現了,亦即任何診療都會有後遺症及預後情形如何,醫師負有告知義務。然而面對精神病患者不同於一般疾病患者,尚須設想各種情況,例如,醫師若沒有認定病患有精神病症或絕症,他可能還會活得好好的,一旦認定他有精神病症或絕症,會導致什麼後果呢?可能導致病患放棄生命嗎?如果這個後遺症是導致病患放棄生命,那是否比不診斷的結果還糟糕?醫師也要預估診療之後的預後情形如何,是否比不告知病患病情更難痊癒?尤其是面對精神病患者,如此評估達成醫療契約目的嗎?還是更難達到契約目的,也無法照顧保護病患呢?是以,面對精神病患一定要整體平衡考量其後續發展。

  上開各項基本原則及信念都是醫療機構及人員該作到的周全完善的誠實信用義務。總之,所謂誠實信用,就是說話算話,敢做敢當,而不是醫療結束之後,即如過客般,船過水無痕。

  再者,醫生與病患間是協力關係,也就是共同合作的關係,如無法做到,關係只會愈來愈遠及不滿,更易形成醫療糾紛。故必須早一點認知與病患共同協力,病患才能有自我改變的能力及態度和意願。醫生與病患的關係如同:你跟我說一定要喝水,喝水才能解渴,但你怎麼知道我需要喝水呢?如果我一點也不口渴,你如何證明我口渴?又如何讓我喝水?因此,醫師應該告訴病患,一切所有的這些醫療行為究竟為什麼可以讓病患病情變好,要引導他配合醫療方式。醫師的診療方法,如藥物、注射、手術、放射線等,最後會留在病患身上何處,為什麼對病患是好的治療,除了上述醫療之外,醫生應該要有些積極進行輔導行為,包含柔軟的引導,引導病患適性發展、人格健全、身體自主、積極學習改變惡習和錯誤的慣性思維。追蹤病患情況直到其願意積極學習,從醫師教育到病患願意受教而改變,如此才是真正的協力合作,不會讓病患覺得被霸凌,不會覺得身心被醫療侵害。當然,協力的部分也要以病患為本。

第三,要保護病患的最佳利益,保護病患的身心靈等有形和無形的健康,這是醫療契約上的保護義務。在醫療契約上,照顧及保護義務是契約的本質,醫師不要一直想提高住院率或用藥率,如果有這種想法,即已偏離了醫療契約本質和核心目的。所以醫療契約有三個一切的原則:一切為病人、為一切病人、為病人的一切。醫療契約成立後,後續的從給付義務及附隨義務,更是越來越成為民事契約不履行的判斷重點了。精神科是治療心智精神方面的問題,所以要提供給病患的是精神上滿足的利益,如病患的復健,在診療過程中有哪些病症在客觀上有情事變更,醫師都要一一繼續地輔導,直到病患心智、精神心理都能夠往正常的方向走。不能只是一直給病患藥物或注射,並命令強制住院。精神治療的從給付義務和附隨義務,要能夠讓病患精神充沛、心智健全、關係柔軟,需要執行這些正面的醫療目的和行為,才算完成一切附隨義務。

第四,要忠誠、實在地完成醫療契約的一切責任。忠誠是要盡全力,如何證明醫生和醫院已經盡了全力,可以分成「善、良、管、理、人」五點:

(一)善:要本於善意,不可以只為了賺錢。

(二)良:要本於良知,良知就是醫生告訴病患最好的醫療方法,並且要放在病歷裡。

(三)管:是指管控的能力,包括預後情形,醫師都要告訴病患。有沒有後遺症?能夠控制嗎?如果醫生沒控制的能力,憑什麼下這樣的診療,最後導致病患自我放棄?醫生必須要能全程控制。

(四)理:即情理、道理、真相、真理。不要憑感覺、不要比權勢、不要因為你是醫師就要病患聽你的。專業也要有一個限度,要合乎醫理、道理,此處的道理就是指正當程序,要有過程、依據文獻,不可自己推測或是推論,因為那是沒有證據的。

(五)人:要合乎人性,以人為本,即人文素養、人道關懷,這也是臺灣目前最強的軟實力。

醫療人員要做到以上四項義務,才是在合理、正當、實質的法律程序下,完成醫療的專業義務。而精神病患及其家屬更有權利要求以上所列的醫療服務,如果因為治療反而讓心智精神狀況更糟糕,可視為契約不履行,需負損害賠償責任。


結論

矩步方行:尋找醫療義務與責任之合理分際


  最後必須強調者,今日筆者以鉅細靡遺的內容,用專業的分析方法和上萬言書,且趁著在立法院就醫療法第82條限縮醫事人員刑事罪責修正完成立法之際寫出本文,實係用心良苦、苦口婆心地寫下法理、醫理、病理、心理、哲理、情理、事理、數理等道理文明普世價值,作為切入點使司法官及立法院得以立即建立以病患為核心的三個一切原則之價值信念的法制和文化,再深入分析如上。一個文明普世價值的社會,也需要用這樣的保護方式對待精神病患,只有在人人自我作主的前提下,亦即將人視為最高價值,人才可能自尊、自信、自重、自愛,而不需依靠任何東西。最終,我們要拉回這些精神病患的自尊、自信,自尊、自信叫「貴」(無缺叫「富」),當人無法從內在世界找到自己的光,他就看不到自己的影子;當他看不到完整的影子時,他就跨不過去自己的影子。

  一個被貼上標籤的精神病患,如果明確地知道自己並非如此,而要爭取自身基本人權,必須要先想辦法免除上揭列出的三關卡(即判斷要件),否則無法讓司法官本於普世價值文明客觀標準,在社會公共利益和國家行政高權與個人人格尊嚴(兩公約前言揭櫫的天賦人權,各國及各人都有維護的職責)之權衡而同意准許如此違反人道關懷、人文素養及以人為本的不合病主原則之強制住院醫療行為。因國家行政高權會認為,醫療機構及人員可以有避免緊急危難及正當防衛和業務上正當行為的阻卻違法事由的必要性,所以精神病患者想要免除其強制住院醫療措施,首先要沒有危害性,還要有自我控制行為能力和分辦是非善惡的能力。


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