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保险合同伤残比例表的给付标准及法律效力的认定

百年微法律2018-10-07 10:27:50

【案情】


某工程处于2014年4月24日向某保险公司投保了建筑工程团体意外伤害和意外医疗保险,意外责任保险金额为180000元人民币,意外医疗责任保险金额为200000元人民币,保险期间为324天,保险费26585.80元。2014年5月28日下午,务工人员石某在工程处承建的移民扶贫搬迁安置工程的工地干活时,不慎从三楼坠落至二楼受伤。经医院治疗,石某右跟骨粉碎性骨折,住院69天,花费医疗费7336.50元,卫生材料费250元。2014年7月24日,当地司法鉴定所将石某的伤情评定为九级伤残。保险公司依据保险条款的约定,认为只承担《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》1-7级意外残疾保险金,而石某的损伤属于工伤九级伤残,不符合保险责任范围。石某不服保险公司的拒赔决定,起诉到法院,要求赔偿七万元保险金。法院认为,原告石的伤残等级是由法定的司法鉴定机构作出的结论,执行时国家标准,而被告出示的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是保险行业内部的规定,是行业标准,且该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已于2013年6月4日被中国保监会保监法(2013)46号文件明文废止,被告又无在规定时间内申请重新鉴定,对原告九级伤残鉴定意见院予以采纳。法院一审判决被告赔偿原告石某医疗费6782.85元、护理费4623元、误工费4623元、住院伙食补助费1380元、营养费690元、残疾赔偿金39341.49元,共计57440.34元。


【评析】


人身保险合同条款中的伤残给付比例表随着时间的推移有个发展过程。1998年7月11日,中国人民银行下发银发[1998]322号《中国人民银行关于下发<人身保险伤残程度与保险金给付比例表>的通知》,通知中明确“自1999年7月1日起,所有新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例必须按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表执行。”1999年12月13日,中国保险监督管理委员会下发保监发[1999]237号《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》明确“各保险公司报备的险种条款与新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例仍继续按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行。”为进一步规范人身保险合同对伤残程度与保险金给付比例的约定,更好地保护投保人和被保险人利益,中国保监会于2013年6月4日下发的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》(保监发〔2013〕46号)废止了以上保监发[1999]237号文件,要求对需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款,应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。2013年6月8日,中国保险行业协会与中国法医学会联合发布了《人身保险伤残评定标准》,保险公司按照保监发[2013]46号文件的规定调整伤残程度与保险金给付比例的相关保险条款。2014年1月17日,中国保监会发布的标准编号为JR/T0083--2013《人身保险伤残评定标准及代码》(保监发[2014]6号),要求各保险公司遵照执行。

人身保险伤残保险金是按保险条款约定的残疾程度比例给付的。就是这个比例给付和给付标准问题,经常会发生保险合同诉讼纠纷。由于没有法律规定,没有最高人民法院司法解释的规定,各地法院认定事实不一、法律适用不一、判决结果不一。目前,发生伤残保险合同诉讼使用的保险条款中,基本上使用中国人民银行制定的1-7级《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(以下简称“《给付比例表》”)。



本案中,法院认为保险条款中的《给付比例表》是保险行业标准,而原告经司法鉴定所依据国家标准《职工工伤与职业病致残等级(GB/T 16180-2006)》鉴定损伤属九级伤残。此案法院对此认定有误,这不是国家标准与行业标准谁优先适用的问题。此案是保险合同纠纷,认定残疾的依据当然是保险合同的规定。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(三)征求意见稿中,曾规定当事人按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》评定伤残级别后,要求保险人按照评定结论所对应的人身保险伤残评定标准中的相应级别计算和给付保险金的,人民法院应予支持。保险合同约定按照中国人民银行1998年制定的《给付比例表》给付保险金,依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成八至十级残疾的,当事人主张按照《给付比例表》中的七级残疾标准计算和给付保险金的,人民法院应予支持。但最高人民法院同时又规定了另一种意见,即保险人对保险合同约定的人身保险伤残评定标准履行提示和明确说明义务后,主张以该标准计算和给付保险金的,人民法院应予支持。可能是这条征求意见稿的规定争议太大,最终发布稿没有采纳。从公平角度讲,此案如按照保险法司法解释三征求意见稿第一种意见,即按照保险合同中的七级残疾标准计算和给付保险金给原告是可以的,这也是其他法院已经使用的判决标准。本案中,法院还认为保险条款中的《给付比例表》已被中国保监会保监发〔2013〕46号文废止,因此采纳了鉴定意见书。法院的此项认定违反了“法不溯及既往”这一项基本的法治原则。法无溯及力表现在不能用当前制定的法律和规定指导人们过去的行为。本案法院没有采纳保险条款中的残疾比例表,而是依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定,判决保险公司承担残疾赔偿金(含被扶养人员生活费)、医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费,这导致本案由保险合同纠纷变成侵权责任纠纷,最终适用法律错误。

有的法院认为《给付比例表》属于免除保险人责任的条款,有的法院却不这样认为。从最高人民法院保险法司法解释三征求意见稿对此问题的意见来看,法院支持的前提是对人身保险伤残评定标准履行提示和明确说明义务,也就是说这个观点支持伤残评定标准属责任免除条款,但最终的发布稿没有采纳这个观点。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。江苏省高级人民法院在(2016)苏民再47号《民事判决书》中认为,免除保险人责任条款中的“比例赔付或者给付”应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任,而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任,属于在确定的损失范围内减免保险人责任的情形。江苏省高级人民法院同时在该判决中认为,《给付比例表》将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应,是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。《给付比例表》为国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。案涉保险合同《给付比例表》并未在人寿保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失,不属于《保险法解释(二)》第九条规定的“比例赔付或者给付”,不应当认定为免除保险人责任的条款。江苏省高级人民法院的这个解读是符合保险原理的,是符合保险合同最真实的本意的,对于保险合同双方当事人是公平的,希望此观点能够取得最高人民法院的采纳,并指导其他法院对此问题的裁决一致,以保证法律适用的统一,从而增强人们在进行社会交易预期时的稳定性,以维护法律的统一和尊严。

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