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走近芬兰医疗体系

芬兰教学中心2018-03-12 10:07:36

这个拥有着世界最高的人均教育水平,超过德国人均GDP水平的发达国家,其国土面积77%是森林,拥有纯净空气与湛蓝天空。走在首都赫尔辛基街头,不时会看到海鸥在城市楼宇间飞翔。


在街上,如果你向一对老夫妻问路,他们因为不清楚路线会耐心地打电话回家问孩子,然后带你走到能看到目的地的位置再挥别折返;在教堂,会看到人们安静地点起蜡烛,然后坐在拜椅上;在大学的Think Corner,会看到人们围坐在可回收材料制成的桌旁,端着咖啡,听着演讲;在企业,会看到年轻的研发人员舒服地坐在自制的摇椅里,与身边坐在办公桌上的伙伴愉快的讨论着各种创意……这是一个舒适、安静、淡然的,令人愉快的地方。

而此行的目的,是亲眼见证一下,在这样一个令人愉快的地方,运行着怎样的医疗卫生系统。


安静淡然的医院

来到芬兰的第一天,笔者特意走访了当地人号称最繁忙的赫尔辛基大学儿童医院。可能因为见惯了北京儿童医院好像春运火车站一样的拥挤场景,赫尔辛基大学儿童医院走起来会有回声的空荡走廊实在让人颇感意外,而且也很难把这里与“繁忙”联想到一起。


没有排队,没有拥挤,没有高声喧哗,也没有焦躁的空气。整个医院给人的感觉与这个国家一样——安静、淡然。


最繁忙的赫尔辛基大学儿童医院,无人拥挤


好吧,这就是芬兰最繁忙的赫尔辛基大学儿童医院

让人好奇的是,芬兰拥有着怎样的医疗体系,才最终创造出这样的医疗环境与氛围?

在芬兰,虽然“社会事务与健康部(MSAH)”是整个国家医疗体系的主管部门,不过由它代表的国家政府在医疗体系中的参与度并不高。整个芬兰的医疗体系,是由“行政市”为基本主体构成的。行政市负责建设医疗机构,并且为辖区内提供医疗服务。


这样的“行政市”指的是芬兰最小的行政区划,比如赫尔辛基市、艾斯堡市、万达市等等。目前,芬兰全国共有320个行政市。以这些行政市为基本单位,芬兰组成了其独特的医疗体系——市政医疗服务体系(Municipal Health Services)。这里还需要额外提一下,有时候一些行政市实在太小了,比如艾斯堡市,面积只有500平方公里,人口不到20万,建设全套医疗服务系统效率不高。这时,会由几个行政市共同组成行政市联合来提供医疗服务,比如艾斯堡市就与万达市一起,加入到赫尔辛基市,以赫尔辛基大区的名义共同联合提供医疗服务。


芬兰的市政医疗服务体系,可以大体分为三个组成部分:公共基本医疗服务、公共专科医疗服务、私立医疗服务。


公共基本医疗服务的提供者是分布在芬兰全境的医疗服务中心(Health Centers),其中包括106个行政市建设的医疗服务中心以及36个行政市联合建设的医疗服务中心。这些医疗服务中心,可以说是芬兰居民最常接触的、也是功能相当全面的医疗服务机构。在医疗服务中心内工作的医生,绝大多数是全科医生(GP,GeneralPractice),他们主要负责提供初级的医疗卫生服务,包括传染和非传染病的预防、内科门诊医疗、牙科医疗和各种公共卫生项目(如生育和学生健康服务)等。除此之外,还负责提供一些社会服务,比如家庭看护、老年人照料、儿童日常照料、社会援助等。当然,一些特殊人群的日常医疗支持也在这些医疗服务中心中进行,比如糖尿病、高血压患者的日常医疗支持。值得一提的是,医疗服务中心仅提供短期、急病患者的住院服务,以及外科小手术服务,一些需要进行大型手术或需要较长时间住院的患者就无法再医疗服务中心满足需求了。


这些难以满足需求的患者,会在医疗服务中心的建议下转入院区医院或大学附属医院接受公共专科医疗服务。所谓院区医院,是由若干行政市联合建设的大型医院。在芬兰,法律规定每个行政市必须加入一个行政联合机构(joint municipal authorities),机构下属的这些行政市就被划分为一个院区。在芬兰全国,总共有20个这样的院区。每个院区内的行政市集体出资,用于建设院区医院及提供专科医疗服务。提供专科医疗服务的不止这20家院区医院,还有芬兰国内5所大学的附属医院,在芬兰国内,这5所大学附属医院汇集了大量顶级医疗专家,比如在赫尔辛基大学中心医院就职的神经外科专家Juha Hernesniemi教授,已经完成了12000例各种神经外科手术,救治超过60000名患者;在新图尔库大学医院就职的Sakari Orava教授更为知名,他曾通过手术修复过世界上最昂贵的膝盖以及跟腱——分别属于大卫·贝克汉姆以及刘翔。这些顶级专家使得大学附属医院成为了芬兰专业性最强、医疗水平最顶尖的医疗机构。


在芬兰,上述政府(行政市以及行政联合机构)所提供的公共医疗服务已经比较全面,不过也有私立医疗机构提供服务。据统计,在芬兰,基本医疗服务的30%、牙科诊疗服务的40%和职业医疗保健服务的50%是由私立医疗机构提供的。


私立医疗机构甚至会提供一些公共医疗服务无法提供的医疗服务。在艾斯堡市中心的Silm? Sairaala眼科诊所就是一家典型的私立专科医院,这里就提供公共医疗服务机构所不提供的服务,比如眼科激光治疗、人工晶体置换,以及验光配镜服务等,每年的就诊量高达1万余人次。


除了一些公共医疗服务机构所不提供的项目,人们选择私立医疗机构的最主要目的是免于排队等待。在芬兰,如果需要在公共专科医院进行较大的手术,比如关节置换等,其排队等待的时间可能需要几星期甚至数月;而在私立医疗机构中,则无需等待。


当然,选择公共医疗服务机构所面临的等待也并非那么漫长,因为芬兰法律明文规定,所有公共医疗服务机构不得让患者等待超过3个月,这比动辄要等上一年半载的英国公共医疗要好得多。


值得一提的是,无论公共医疗服务还是私立医疗服务,都并不存在“等级”的概念,他们之间并不存在医疗水平的差异,只是各自的职能不同罢了。人们可以根据自己的情况任意选择,这可能也是人们在就医时如此从容的原因之一。


危重疑难患儿可以在赫尔辛基大学儿童医院Sture Andersson教授那里得到最好的专科治疗


政府与保险的双重支付


在拿到医疗账单时,如果看到了天文数字,恐怕没人能够淡然应对吧。


一位生活在赫尔辛基的朋友因为过敏的关系,2013年没少往提供公共卫生服务的医院跑,谁知在年底收到的全年医疗账单时,她发现自己其实只在医疗方面支出了190多欧元,而且其中110多欧元是在药房购买处方药时的花费。


在赫尔辛基这种上一次公交车都要至少支付2.5欧元的地方,一个人一年中只有如此少的医疗支出似乎相当难以想象。不过据这位朋友讲,这样的低医疗支付水平在芬兰是很正常的。而且她还曾有过一年只在医疗方面支付6欧元的“超低记录”。


与此相对的,芬兰人享受着整个欧盟国家中领先的医疗水平,享用着世界顶尖的各种医疗器械。既然个人在医疗方面的支付如此有限,那究竟是谁在为医疗服务的大部分费用买单?


其实,买单的也是芬兰人自己。

据统计,芬兰每年在医疗保健方面支出的费用占到国民生产总值GNP的8%~9%,远高于其邻国俄罗斯的4.5%,当然也高于中国的约4%。从地方经济来看,社会服务与医疗服务支出被合并在一起,统计资料显示,其占行政市财政支出的比例高达53%。正是基于如此高的政府支出,才使得公共医疗服务处在几乎“免费”的状况下。


政府的这笔资金主要来自税收和国民健康保险(NHI)。


说起税收的话题,芬兰人似乎总有倒不完的苦水。在与Planmeca公司销售主管Jouko Nyk?nen先生的交谈中,他就苦笑着说,芬兰是个高税收的国家,个人所得税的税率在25%~35%之间,对于一些高收入群体,他们的个人所得税率可能会高达50%,赚得更多,也不过是给芬兰政府缴更多的税罢了,因此对包括他在内的大多数芬兰人来讲,高薪没多大意义,不知道这会不会是他们心境淡然的原因之一。而在这高额的税金中,有将近40%会被用于社会服务与医疗服务。所以不难理解,近乎免费的高质量公共医疗服务,其背后是有着高额税金支持的。


作为第二项资金来源的NHI保险,其覆盖领域包括疾病补助、生育津贴、特护津贴、学生健康服务、康复服务、门急诊和住院开支(包括医生开出的处方药、检查及治疗服务费用、救护车交通费用)等。NHI的资金来源,主要是投保人的义务缴费,投保人包括公众(大约为工资总额的1.5%~3.2%)和雇主(大约为给付工资总额的1.6%)。


这里需要额外提及一下药物费用,在芬兰,医院里是没有配备药房的,患者的离院带药全部需要在社会药房单独购买。在药物费用方面,政府为医生开出的处方药制定有一个专门的目录,以及一个免费的最低限额,目录中的药物在这一限额内是不需要患者支付费用的,超出部分的50%~75%由NHI保险支付,剩余部分才由患者支付。在实际操作中,所有的NHI投保人都会得到一张“KELA卡”,使用这张卡片在药房购买药品,都可以实时得到NHI带来的优惠。优惠目录外的药品一般不享受NHI支付优惠,需要患者自己付费购买。社会事务与健康部(MSAH)拥有优惠药物目录的制定权。在这一目录的制定过程中,一些低价仿制药会优先进入,而且在药房收到高价专利药处方时,也会询问患者是否需要换用较为低价的仿制药,只有在患者坚持的情况下,才会向患者出售高价专利药,当然患者需要自负的钱会很多,这样做是出于控制总体药费支出的考虑。


在公共医疗服务中,患者可以享受到政府支出以及NHI保险支撑下的超低价医疗服务,其缺点就是效率不高需要等待,以及无法自主选择医生及医疗项目;如果想要享受更高效率、更加个性化、更为舒适的医疗服务,更多人会选择私立医疗机构,当然也就无法享受政府及NHI的支付优惠了。


这时,人们会选择投保商业保险的方式来进行支付。提供这类商业保险的保险机构非常多,人们可以根据自己的健康状况和医疗需求来选择不同的保险。需要着重提及的是雇员医疗保险,这是一种由雇主为雇员购买的商业医疗保险。在芬兰,雇主们都希望雇员一旦出现健康问题,都能够第一时间获得医疗帮助,而不希望雇员去排队等待公共医疗服务。因此这种保险的协议医疗机构都是私立医疗机构。


在了解医疗服务支付体系的同时,笔者也稍微了解了一下医生们的收入状况。大多数公共部门的医生都是按月领取工资,没有依据所谓“业绩”变化而领取的“绩效”。在私立医疗机构中,有大量来自公共医疗服务机构的医生在兼职,芬兰政府并不对医生在哪里执业进行管制,这为医生们提供了更多收入来源,据一位外科主任透露,他在私立医疗机构的收入有时能达到在公共部门收入的一倍。不过由于院区医院和大学附属医院的医疗任务往往非常繁重,因此这些医院的医生很少到私立医疗机构中兼职。



老龄化带来的问题日益严重


Kaisu Pitk?l?教授从进入医疗行业开始就是全科医生(GP),她是芬兰人口老龄化研究领域的专家。在交谈中,她虽然一直在讲述芬兰良好的,让人后顾无忧的养老策略,却也一再流露出对人口老龄化问题的深深担忧。


到2013年,芬兰女性人均寿命达到83岁,男性达到78岁。在只有540万人口的芬兰,65岁(含)以上的人口就超过了100万,已经超过了15岁以下人口的总数。这一方面与二战后婴儿潮(baby boom)人口到达退休年龄有关,另一方面也与芬兰的高水平医疗保障有关。


芬兰自1970年开始,就形成了个性化服务的社区老年人护理工作模式,提供基本医疗服务的医疗服务中心,同时也是进行持续性和合作性老年护理工作的中心。在这里,GP和专业护理人员们,会在老年人有需要时,提供全天护理应答,而且这些服务都是免费的。


可想而知,这给公共医疗服务带来了严重的负担。Kaisu Pitk?l?教授说:“目前的税收和保险体系还可以负担得起,不过芬兰正在衰老,我们不知道人们何时会不堪重负,那可能意味着整个现有医疗体系的崩溃。”


据她的调查,芬兰75岁以上老年人中,12%固定在家中养老,10.3%固定在养老机构中接受养老服务,其他人都没有固定的养老地点,他们可能平时更喜欢呆在自己家中,一旦出现病症就可能住进医院,或者因为家人不方便照顾被送进养老机构(nurse house)。


家庭成员的帮助能让亲属感到舒适、得到需要和想要的,因此居家护理具有更高的满意度,而且更为经济。因此,芬兰希望更多的老年人选择在家中养老。


目前,芬兰正在探索和逐渐确立更适合老人居家养老的方式和体制。KaisuPitk?l? 教授说,需要做的事情还有很多,比如强化家庭服务人员的专业培训和组织建设,并在财政预算上实行优惠;在社区建设一些托老所,提供短期入住、看护、治疗服务;鼓励有意愿且有能力的老年人继续参与社会,发挥经验和知识特长;鼓励发展私立福利机构,推动老年保障社会化、多元化等等。


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