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平安 e 生保医疗保险产品问答

知为学用2018-07-21 16:59:09

平安 e 生保医疗保险产品问答 ※※

产品类 ...................................................................................................................... 4

Q1. 平安 e 生保医疗保险适用的条是?....................................................................... 4

Q2. 平安 e 生保医疗保险的保障期间如何规定?............................................................ 4

Q3. 保险责任和保额是怎样的?? ................................................................................. 4

Q4. 听说平安健康险也有 e 生保产品,和平安人寿的 e 生保有什么区别? ..................... 4

Q5. 在医院产生的所有费用都可以报销吗? ................................................................... 4

Q6. 门诊费用可以报销吗? ............................................................................................ 5

Q7. 购买区域限制是否有限制? ..................................................................................... 5

Q8. e 生保和重大疾病保险有什么区别? ....................................................................... 5

Q9. 费率水平? ............................................................................................................. 5

Q10. 保费如何缴纳? ...................................................................................................... 6

Q11. 保费会变化吗? ...................................................................................................... 6

Q12. 为什么首年费率比续年费率低? .............................................................................. 6

Q13. 如何理解年免赔额 1 元?..................................................................................... 6

Q14. 购买了其它公司的大病保险,获得定额赔付(不是凭发票报销的)的金额是否可计入免赔额?.......................................................................................................................... 6

Q15. 等待期是什么? ...................................................................................................... 7

Q16. 犹豫期是什么? ...................................................................................................... 7

Q17. 医院范围是什么? ................................................................................................... 7

Q18. 如果罹患恶性肿瘤,恶性肿瘤津贴保险金每个保单年度都给付 1 万元吗?............... 7

投保、核保类............................................................................................................ 8

Q19. 可以从哪些渠道投保? ............................................................................................ 8

Q20. 投保年龄是怎么规定的? ........................................................................................ 8

Q21. 投保时是否区分社保? ............................................................................................ 8

Q22. 投保时是否有职业限制? ........................................................................................ 8

Q23. 投、被保人关系是怎样的? ..................................................................................... 8

Q24. 投保时是否可以指定生效日? ................................................................................. 8

Q25. 投保份数是否有限制? ............................................................................................ 8

Q26. 购买了其他费用补偿型产品,是否还可以投保? ..................................................... 8

Q27. 什么是智能核保? ................................................................................................... 9

Q28. 投保前已经发生的疾病是否可以理赔? ................................................................... 9

Q29. 投保可以使用哪些证件? ........................................................................................ 9

Q30. 投保是否需要体检、契调、财务? .......................................................................... 9

保单服务类 ............................................................................................................... 9

Q31. 提供电子保单还是纸质保单? ................................................................................. 9

Q32. 如何进行保单签收? ............................................................................................. 10

Q33. 是否需要开展新契约回访? ................................................................................... 10

Q34. 理赔过还可以续保吗? .......................................................................................... 10

Q35. 社保包含哪些内容吗? .......................................................................................... 10

Q36. 如何进行续保? .................................................................................................... 10

Q37. 续保是否有等待期? ............................................................................................. 10

Q38. 产品停售后是否还能续保吗? ............................................................................... 10

住院服务类 ............................................................................................................. 10

Q39. 如何才能享受住院服务? ...................................................................................... 10

Q40. 住院服务是什么? ................................................................................................. 11

Q41. 住院服务的医院范围有什么规定? ........................................................................ 11

Q42. 已经在医院,必须马上住院,还能享受住院服务吗? ............................................ 11

Q43. 住院服务如何收费? ............................................................................................. 11

Q44. 通过 95511 报案后,服务人员要多久联系客户? .................................................. 11

Q45. 住院服务是否会帮忙安排住院? ............................................................................ 12

Q46. 退保了还能享受住院服务吗? ............................................................................... 12

Q47. 住院服务有什么好处? .......................................................................................... 12

Q48. 垫付与理赔有何区别? .......................................................................................... 12

Q49. 门诊费用是否垫付? ............................................................................................. 12

Q50. 住院费用垫付是否有额度上限? ............................................................................ 12

Q51. 住院费用垫付是从保险公司的理赔款支付吗? ....................................................... 12

Q52. 享受住院服务还需要提供理赔申请材料吗? .......................................................... 12

Q53. 代为理赔的流程是怎样的? ................................................................................... 13

Q54. 垫付金额超过了住院医疗可理赔的金额怎么处理? ................................................ 13

Q55. 住院服务流程是怎样的? ...................................................................................... 13

产品 类

Q1. 平安 e 生保医疗保险适用的条款是?

A:平保寿发〔2017〕576 号《平安 e 生保医疗保险》,险种代码:1020。

Q2. 平安 e 生保医疗保险的保障期间如何规定?

A:保险期间 1 年,可续保。

Q3. 保险责任和保额是怎样的??

A:保障责任与保额如下:

2注意:

1、给付比例:如投保时被保险人有社会医疗保险,但本次就诊时被保险人未使用社会医疗保险,则该给付比例为 60%;

2、恶性肿瘤津贴保险金无免赔额。

Q4. 听说平安健康险也有 e 生保产品,和平安人寿的 e 生保有什么区别?

A:平安健康险也有 e 生保产品,如 e 生保 2017、e 生保 plus 等。以平安健康险的 e 生保 2017 为例,平安人寿的 e 生保产品与之在形态与保额上有所不同,但在年免赔额、给付比例上,双方的产品都是一致的。客户可登陆平安健康险的官方网站查询相关产品详情。

Q5. 在医院产生的所有费用都可以报销吗?

A:对于保障范围内的医疗费用中(扣除被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿)个人支付(含社保个人账户支付和现金支付)超过 1 万元的部分,无论是否属于医保范围,均可 100%报销。以有社保身份投保但未在社保报销的,报销比例 60%,赔付公式:赔款=(医疗费用-年免赔额)*60%。

Q6. 门诊费用可以报销吗?

A:门诊手术、住院前后 7 天门急诊、门诊肾透析,器官移植后的门诊抗排异治疗、门诊恶性肿瘤化疗/放疗/免疫治疗/内分泌治疗/靶向治疗的费用,均可报销。

Q7. 购买区域限制是否有限制?

A:平安人寿的“平安 e 生保医疗保险”产品仅在以下地区销售:

河北省、山西省、内蒙古自治区、吉林省、黑龙江省、安徽省、福建省、江西省、山东省、河南省、湖北省、湖南省、广西壮族自治区、海南省、重庆市、贵州省、云南省、陕西省、甘肃省、青海省、宁夏回族自治区、新疆维吾尔自治区、辽宁省(仅大连市)、浙江省(仅宁波市)。

Q8. e 生保和重大疾病保险有什么区别?

A:重大疾病保险对“重大疾病”都有明确的定义,对于不符合重大疾病的险种或者尚未达到“重大”程度的疾病无法提供赔付。

平安 e 生保针对实际发生的住院、住院前后 7 天门急诊、门诊手术、特殊门诊费用均报销,且不限制疾病种类。

Q9. 费率水平?

根据合同约定,我们可能对费率进行调整。如我们对费率进行调整,被保险人适用的费率以调整后的费率为准。

Q10.  保费如何缴纳?

A:保险费将按您在投保时的选择,通过您的银行卡账户或第三方支付账户支付。

Q11.  保费会变化吗?

A:保费会随着被保险人的年龄增长而上升。

Q12.  为什么首年费率比续年费率低?

A:因为首年(或非连续投保)有 30 天等待期。为确保客户权益,我们去除了 30 天等待期的保费。

Q13.  如何理解年免赔额 1 万元?

A:当年度产生的、报销范围内的医疗费用,自付部分只要累计超过 1 万,则 1 万以上的医疗费用可以计入赔付。1 万以下的部分可以拿到单位或者其他保险公司进行报销。其中,社保个人账户的金额也视作自付部分。社保或公费医疗报销部分不能计入免赔额,在其他商业保险已报销部分及自付部分,只要符合该险种赔付条件的,都可以计入免赔额。

Q14.  购买了其它公司的大病保险,获得定额赔付(不是凭发票报销的)的金额是否可计入免赔额?

A:不行。

Q15.  等待期是什么?

A:首次投保或非连续投保本保险时,被保险人在本主险合同生效之日起 30 日内发生疾病,由此而导致住院治疗、特殊门诊治疗或住院前后的门急诊治疗的,无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过 30 日,我们都不承担给付保险金的责任。首次投保或非连续投保本保险时,被保险人在本主险合同生效之日起 30 日内首次发病并经医院确诊发生本主险合同约定的“恶性肿瘤”,我们不承担给付保险金的责任。上述 30 日的时间称为等待期。续保或者因意外伤害发生上述情形的,无等待期。

Q16.  犹豫期是什么?

A:自您签收合同次日起,有 20 日的犹豫期。在此期间请您认真审视本主险合同,如果您认为本主险合同与您的需求不相符,您可以在此期间提出解除本主险合同,我们将无息退还您所支付的全部保险费。

解除本主险合同时,您需要填写申请书,并提供您的保险合同及有效身份证件。自我们收

到您解除合同的书面申请时起,本主险合同即被解除,合同解除前发生的保险事故我们不承担保险责任。

Q17.  医院范围是什么?

A:中华人民共和国境内(港、澳、台地区除外)合法经营的二级以上(含二级)公立医院的普通部(不包含其中的特需医疗、外宾医疗、干部病房),不包括疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。

Q18.  如果罹患恶性肿瘤,恶性肿瘤津贴保险金每个保单年度都给付 1 万元吗?

A:被保险人在等待期后经医院确诊初次罹患恶性肿瘤,我们将给付 1 万元恶性肿瘤津贴保险金。在每个保单年度内,恶性肿瘤津贴保险金给付以一次为限。具体规则举例如下:

1)若第一年初次确诊罹患了恶性肿瘤,我们给付 1 万元恶性肿瘤津贴保险金;

2)若被保险人在康复后,在同一保单年度内再次确诊罹患同一部位或不同部位的恶性肿瘤,则不符合恶性肿瘤津贴保险金“以一次为限”的给付条件;

3)若被保险人在康复后,在不同的保单年度内再次确诊罹患同一部位的恶性肿瘤,则不符合恶性肿瘤津贴保险金“初次罹患”的给付条件(“初次罹患”即“非既往症”的情况);

4)若被保险人在康复后,在不同的保单年度内初次确诊罹患不同部位的恶性肿瘤,我们给付 1 万元恶性肿瘤津贴保险金(不同部位的恶性肿瘤将重新考虑既往症情况)。

投保、核保类

Q19.  可以从哪些渠道投保?

A:可通过平安金管家、展 e 宝、平安好医生、平安保、平安同学会、任意门投保。

Q20.  投保年龄是怎么规定的?

A:被保人年龄为首次投保出生满 28 天健康出院到 60 周岁,续保可到 99 周岁。投保人

年龄为 18-60 周岁。

Q21.  投保时是否区分社保?

A:投保时,区分有无社保;按有无社保,有两套费率.。

Q22.  投保时是否有职业限制?

A:被保险人不能属于《高危职业表》所列职业。

Q23.  投、被保人关系是怎样的?

A:该产品限为本人、为未成年子女(小于 18 周岁)投保。

Q24.  投保时是否可以指定生效日?

A:投保时可以指定保单生效日。开门红期间(2017 年 12 月 12 日至 2018 年 3 月 31日)可指定投保后 15 个自然日为保单生效日,其他时间为 5 个自然日。因为保费与年龄相关,所以保单生效日不可以跨被保险人生日指定。

Q25.  投保份数是否有限制?

A:同一生效期间,每人最多投保 1 份;保单到期后可以再次投保。

Q26.  购买了其他费用补偿型产品,是否还可以投保?

A:由于 e 生保与寿险过往销售的费用补偿型产品从保障额度、免赔额上都有差异,所以已经购买了寿险的税优健康险、安享安康等费用补偿型产品的客户,可以根据自己的需要选择购买 e 生保。

但是已经购买了平安健康险的 e 生保(包括 e 生保 2016、e 生保 2017、e 生保 plus、e生福)和 e 家保(包括 e 家保、e 家福),不能再购买寿险 e 生保。

若被保险人已从其它途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)取得补偿的,我们将按条款中的约定计算并给付保险金,且最高给付限额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。

Q27.  什么是智能核保?

A:投保前已患有疾病或症状的客户,通过智能核保如实告知,系统将实时判断客户是否可以承保、如何承保,让部分“异常”客户也能享受到优质的医疗保障。若智能核保不通过,或未能在智能核保的疾病列表中找到相应病种,按公司规定,则不可投保。

智能核保入口:“投保告知”页面,选择“部分是”,选择相应病种模块,选择相应病种,回答问卷后,即可看到是否可以投保的结论。

Q28.  投保前已经发生的疾病是否可以理赔?

A:投保前已出现健康告知中列明的情况,须通过“智能核保”全部如实告知,若结论为“核保通过”,则后续所有疾病正常理赔。若未如实告知,将无法获得赔付。

若结论为“因 xxx 疾病及其并发症和后遗症引起的治疗除外”,则除外的疾病不予理赔,其他疾病正常理赔。

Q29.  投保可以使用哪些证件?

A:投保人必须使用二代身份证,被保险人可以选用二代身份证、户口本、护照、港澳通行证或台胞证、出生证。其中,户口本投保必须小于 16 周岁。

Q30.  投保是否需要体检、契调、财务?

A:该产品无人工核保,不需体检、契调、财务。

保单服务类

Q31.  提供电子保单还是纸质保单?

A:e 生保默认提供电子保单,客户在投保时可以自主选择是否需要纸质保单(提供纸质保单的功能将于 2018 年 2 月初上线)。

Q32.  如何进行保单签收?

A:机构打印保单后,由业务员递送保单,由投被保人签收保单的《确认书》、《投保提示书》后回销。如客户选择电子保单,可以在金管家 APP-我的产品和保单模块中查阅确定。

Q33.  是否需要开展新契约回访?

A:需要进行新契约回访。

Q34.  理赔过还可以续保吗?

A:在保险销售期间,客户如实告知、首次投保成功后,后续不会因为被保险人个人身体状况或使用保险情况而不续保或单独调整保费。每年都能按照续保当时公布的费率表续保,直到 99 周岁。

Q35.  社保包含哪些内容吗?

A:包含城镇职工基本医疗保险,、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。

Q36.  如何进行续保?

A:客户在投保支付页面,可勾选自动续保选项。

Q37.  续保是否有等待期?

A:不需要健康告知,不重新计算等待期。

Q38.  产品停售后是否还能续保吗?

A:停售后不能续保。

住院服务 类

Q39.  如何才能享受住院服务?

A:客户拨打 95511 转 1 向寿险理赔报案,若符合住院服务享受条件,客服人员会询问您是否需要住院服务。如您选择需要,会有服务商的专业的授权医生在报案后联系您(客服人工服务时间是 8:00-22:00)。

Q40.  住院服务是什么?

A:平安人寿为投保 e 生保的客户提供免费的住院服务,服务由北京环球医疗救援有限责任公司提供,包含以下内容:

Q41.  住院服务的医院范围有什么规定?

A:客户需要入住服务商北京环球医疗的医疗网络中的医院,才能享受住院服务:

Q42.  已经在医院,必须马上住院,还能享受住院服务吗?

A:还未住院或者已经住院,只要向 95511 报案,都有资格享受住院服务。

Q43.  住院服务如何收费?

A:此服务免费,客户不需要为此服务额外支付其他费用。

Q44.  通过 95511 报案后,服务人员要多久联系客户?

A:客户通过 95511 报案并成功申请住院服务后,在 4 个小时之内,会有专业的授权医生与客户联系。

Q45.  住院服务是否会帮忙安排住院?

A:此服务不包括住院安排服务(住院绿色通道服务)。客户报案时若未入院或需要转诊治疗,我们将评估客户的病情及所在地的医院资源,为客户筛选最适合的医院及专科,但不进行住院安排。客户入住医院后,我们再继续提供后续服务。

Q46.  退保了还能享受住院服务吗?

A:退保后,此项服务自动失效。

Q47.  住院服务有什么好处?

A:客户住院时,在保险责任范围内,我们提供及时的费用垫付,帮助客户减轻医疗费用压力。客户出院时直接结算保险责任外的费用即可出院,出院后由已授权的服务商代为理赔,省去出院之后联系服务人员、收集整理理赔材料再申请理赔的麻烦,同时能够得到更好的全程医疗关爱。

Q48.  垫付与理赔有何区别?

A:理赔需要在客户出院之后,由客户或者代理人收集理赔材料,然后向保险公司申请理赔,费时费力,期间要客户独自承受沉重的医疗费用压力。

垫付服务可以在您住院的时候就提供保险责任范围内的资金支持,客户还可授权服务商负责收集理赔所需材料,省时省心。

Q49.  门诊费用是否垫付?

A:只要是住院产生的符合保险责任的费用,都可以享受垫付。但是对指定门诊、住院前后门诊急诊等费用不进行垫付,也不代为理赔的。这部分费用需要客户先行自费,后续自行申请理赔报销。

Q50.  住院费用垫付是否有额度上限?

A:垫付额度是根据医院或治疗的实际情况而定的,客户在住院期间产生的符合保险理赔条件的所有住院医疗费用都可以享受垫付。

Q51.  住院费用垫付是从保险公司的理赔款支付吗?

A:不是,住院费用是由服务商垫付。

Q52.  享受住院服务还需要提供理赔申请材料吗?

A:不需要,将由服务商代客户向保险公司申请理赔。

Q53.  代为理赔的流程是怎样的?

A:客户在享受住院服务时,服务商的工作人员或委托人(一般为医院工作人员)将现场协助客户填写《理赔申请书》和《委托书》。客户在住院期间,服务商将代收集客户的住院单证作为理赔申请材料,在客户出院时,代客户向公司申请理赔。

Q54.  垫付金额超过了住院医疗可理赔的金额怎么处理?

A:按过往三年经验,服务商在垫付过程中暂无出现问题描述的现象,如出现垫付金额超出住院医疗可理赔的金额,超出部分将由服务商根据实际情况与客户沟通多退少补,或者由服务商自行承担。

Q55.  住院服务流程是怎样的?

A:住院服务的提供涉及客户、服务商、保险公司、医院四方,具体的服务流程如下:

住院服务流程

住院服务免责声明:服务商判断的结果不代表保险公司意见,保险理赔结果以保险

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