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【医保支付篇】医保杠杆“硬起来”

中国卫生杂志2018-06-29 12:17:16

 顶层设计  

建立并不断完善符合国情和医疗服务特点的医保支付体系。全面推行以按病种付费为重点的多元复合式医保支付方式,2018年,国家统一确定100个以上的病种,指导各地推进实施。推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点,完善按人头、按床日等多种付费方式。建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制,提高公立医院自我管理、控制成本的积极性。



南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任 朱铭来:

价格与支付联动

破除以药补医,并不单纯是取消药品加成,必须同步建立合理的公立医院补偿机制和费用管控机制,因此,扎实推进医保支付方式改革必不可少。

医保支付方式改革对破除以药补医的作用主要体现在三个方面:一是通过支付方式改革,对医院控制费用、合理诊疗形成激励约束机制;二是通过分级定价和分级支付,引导患者在基层就医,推动形成分级诊疗、双向转诊的就医格局;三是通过对医保支付价格的结构调整,让价格体系更加合理,充分体现医务人员劳动价值。

在此次国家机构调整中,国家医疗保障局的建立将极大提升医保的行政管理效率。为巩固破除以药补医成果,未来医保应重点做好三项工作:

第一,充分发挥医保管理职能与医药价格管理职责整合的优势,建立药品和医疗服务价格、支付标准和方式的联动协调机制。

第二,建立动态调整医保基金分配机制。在总额预算管理的基础上,根据分级诊疗需要、控费效果和患者流向等因素,适时调整医疗机构间医保额度。

第三,充分保障重特大疾病的药品供应。对国家谈判药品实行单独管理,单独监测药占比,单独安排资金,保障用药需求。





国家卫生健康委员会卫生发展研究中心主任 傅卫:

确定合理支付标准

全民医保制度建立后,医保基金以及带动的个人付费,已成为公立医院的重要收入来源。据统计,公立医院医保结算资金占比近两年逐年提高,2016年医保结算资金占医院业务收入的47.2%,表明医保政策与支付方式对公立医院价格改革、经济运行和服务行为的影响越来越大。

同时,发挥好医保的杠杆作用,对卫生资源配置和需方就医流向等都有着重要的调控作用。但是,当前医保支付方式改革进展缓慢,医院主动控费、加强成本核算的内生动力不足,医疗费用控制难度大。

要巩固取消以药补医的政策成果,必须加快医保支付制度改革,实行预付制的复合型支付方式,将药物和耗材内化成医院运行成本,确定合理的支付标准,建立结余留用、合理超支分担的机制,发挥医院的主动性,建立良性运行机制。





北京协和医学院公共卫生学院院长 刘远立:

建立打包式付费机制

支付方式改革将从根本上改变医疗服务提供方的经济动力机制。以往按项目付费,医院是多劳多得,今后的改革方向应是打包式付费、集团化、按人头付费。在总额预付下,医院节约的资金就是医院的净收入。

现在国家推广的罗湖医疗集团模式,就是医疗集团提供一站式连续性服务。社保按人头打包付费,医疗集团就有强大的动力去控制成本。例如医院骨科医生主动到老人家中,去做防跌倒的指导等。在集团化按人头付费的改革下,史上第一次让医疗机构的经济利益与老百姓的健康利益联系在一起,让医院在追求经济利益的同时,更加关心辖区居民健康状况的改善。




文章编辑:姜天一

本期编辑:宁艳阳

《中国卫生》

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