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江苏省医保稽核监管与医保控费 最大危机就要来了!

江苏省医药联盟2018-08-02 15:13:16

。此次研讨会旨在总结交流各市开展医保稽核工作的经验做法及成果,对新形势下医保稽核及医保控费工作提出意见和建议。会议将邀请江苏省人社厅医保处、医保中心负责人,监事、副秘书长;部分市人社局医保处处长、医保中心主任,南京市社保中心负责人;有关专家教授等参加。

据江苏省医药联盟了解,新的医保局将下设8个部门,包括:办公厅、基本医疗保险司、协议及法规司、内控监管司、信息中心、清算中心、经办中心以及医疗保险研究室。从职能来看,基本医疗保险司将负责三保合一后的政策制定和监管工作。业内关注的药品器材招投标工作则将由协议及法规司负责,并与内控监管司共同拟定医保支付价等有关事项。

 

医保局即将横空出世,辅助用药危矣

 

医保出手都是大招,尤其是按病种付费后。之前各省重点监控药品目录的建立,结合对医生的惩戒,是将医院和医生放在被动接受的位置,管控效果尚可,但还有更好的办法。

 

那就是按病种付费,节余医院自留,不够医院补上。在这种模式下,报销比例降低的辅助用药,最大危机就来了。

 

坊间流传,近期国家医疗保障局就要横空出世,业界期待时还有点忐忑,不知道第一招打在哪里。窃以为,在控费成为长期目标后,辅助用药很可能遭到第一棒。


 

辅助用药,医保支付比例降低

 

江苏要求各统筹地区对乙类药品,可根据基金承受能力,先设定一定的个人自付比例,再按基本医疗保险的规定给付。

 

对主要起辅助治疗作用或易滥用的药品,要适当加大个人自付比例,拉开与其他乙类药品的支付比例档次,并建立动态调整机制。

 

也就是说,辅助用药和易滥用的药品,医保支付比例要降低。报销的少了,使用量自然要小。如果按病种付费进一步推进,辅助用药从医生的宠儿,很快会被撇弃。

 

安徽只报销一半

 

这和安徽的计划很相似。

 

日前,安徽省医保办印发《安徽省基本医疗保险药品目录整合工作方案》(以下简称《方案》)。《方案》明确了医保支付分为甲类、乙类和重点监控乙类。

 

甲类按1.0系数报销,中药饮片纳入甲类管理(不含中药配方颗粒);不属于甲类的纳入乙类管理,工伤保险按1.0系数报销,城镇职工医保和生育保险按0.8系数报销,城乡居民基本医保按0.7系数报销;重点监控品种按乙类管理,按0.5系数报销。

 

重点监控药品,医保只报销一半。

 

更多地方在行动

 

除安徽外,据赛柏蓝了解,徐州市也进行了类似的医保支付方式调整。

 

早前,徐州市人社局下发《关于调整徐州市基本医疗保险部分乙类药品个人先行自付比例的通知》(以下简称通知)。

 

通知提出,自3月1日起对部分乙类药品个人先行自付比例进行调整。对76个辅助性、营养性、价格较高、非临床必需、容易造成滥用的乙类药品,适当加大个人先行自付比例,最高者自付比例调至50%。



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