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医保药品支付标准应是一个动态的标准

中国医疗保险2018-09-10 08:57:47
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作者:中国药科大学国际医药商学院  徐 伟
根据我国社会保险法的规定,纳入基本医疗保险给付范围内的甲类药物,按基本医疗保险的给付标准支付费用,可100%报销;乙类药物先由职工支付一定比例的费用后,再纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险给付标准支付费用,具体的报销比例根据各地政策和具体药品而有所不同。可见,当前医保部门对药品的支付都是在政策范围内给予一定比例的报销:在2009年省级招标启动以前,该支付标准依赖于政府定价;在2009年启动省级招标以后,该标准则依赖于实际采购价格。故此前我国实际上已经有了医保支付标准,只是现在需要对其进行更科学、精细化的管理。

《推进药品价格改革的意见》提出,要按照使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用的要求,逐步建立以市场为主导的药品价格形成机制。那么在药品价格市场中的市场机制究竟是什么?它应是医保部门、生产企业、医疗机构和患者等利益相关者在不断博弈过程中形成的动态均衡供求关系:对于有竞争产品的医保药品,主要是通过集中采购形式汇集供求信息,从而形成均衡的供求价格;对于竞争不激烈的专利药品、独家生产品种,则应该是通过谈判的方式来获取供求信息,进而形成均衡的供求价格。因此,医保药品支付标准应建立在集中采购和价格谈判的药品市场基础上;而市场在不断变化,故该支付标准理应是一个动态均衡的标准。

医保药品支付标准应以市场机制所形成的均衡价格为制定基准,该均衡价格通过集中采购和价格谈判形式汇集。因此,医保药品支付标准应与集中采购政策和价格谈判机制相联动:对于集中采购的药品,在质量分层的前提下,可按比例制定支付标准;对于参与价格谈判的专利、独家药品,可按照支付比例与支付限额相结合的方式制定支付标准。对医保药品支付标准的调整应充分考虑药品生产成本、临床疗效、市场供求关系、药品实际市场交易价格、医保基金和患者承受能力、药品实际使用情况及药物经济学评价等因素,从多维度综合考量药品支付标准的调整方向,科学界定标准的动态调整周期,适时调整支付标准,以规制各利益相关体的行为、引导企业合理定价。

医保药品支付制度的改革是一项系统工程,涉及到各方利益,需要各方统筹协调、共同推进。医保药品支付标准应以市场机制中集中采购和价格谈判所形成的均衡价格为制定基准;支付标准制定后,医保部门需加强对支付标准执行情况和药品实际市场价格的监测,当药品采购和谈判价格变化时,适时调整支付标准。
详见《中国医疗保险》2016年第7期

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