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医保如何报销?哪些药品不报销?你真的知道吗?

苏州普法2018-07-26 15:11:11

根据社会保险法规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

1、基本医疗保险药品报销

纳入基本医疗保险给付范围内的药品,分为甲类和乙类两种。

甲类药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险的给付标准支付费用。

乙类药物目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整,这类药物先由职工支付一定比例的费用后,再纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险给付标准支付费用。


以下药品不在基本医保报销范围:

(1)主要起营养滋补作用的药品;

(2)部分可以入药的动物及动物脏器,干()果类;

(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;

(4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;

(5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外);

(6)社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。


2、基本医疗保险诊疗项目报销

基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件:

(1)临床诊疗必须、安全有效、费用适宜;

(2)由物价部门制定了收费标准;

(3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。

 

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围按照国家规定的《基本医疗保险诊疗项目范围》确定。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的,先由参保人员按规定比例自付后,再按基本医疗保险的规定支付。属于职工基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的,职工基本医疗保险基金不予支付。


3、基本医疗服务设施报销

基本医疗保险医疗服务设施费用的报销涵盖由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必须的生活服务设施,主要包括住院床位费或门()诊留观床位费。

 

基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:

(1)()诊交通费、急救车费;

(2)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费;

(3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;

(4)膳食费;

(5)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。


报销比例如何?苏州本地的小伙伴来看一看

1、门诊统筹:

2、门诊慢性病:

慢性丙型肝炎门诊干扰素α治疗限额补助

慢性丙肝患者在门诊进行抗病毒治疗时使用干扰素α(含普通和长效)的费用实行限额补助。补助不设起付标准,基本医疗保险基金按70%比例支付,每月最高支付限额为3200元,超出费用由患者个人自付。每月限额费用当月有效,不滚存、不累计。患者在干扰素α治疗期间可同时享受丙肝“门慢”待遇,其辅助检查、治疗和用药的费用可纳入丙肝“门慢”限额补助范围。患者住院期间不同时享受此项门诊限额补助。

4、门诊特定项目

1 慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇表

2 人体器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表

3 造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异治疗待遇表

4 恶性肿瘤门诊治疗待遇表

5、精神疾病门诊、住院

门诊精神病患者因精神疾病到本人选择的定点医院就诊时,须出具市民卡,并挂“医保精神病专科”号。发生的基本医疗保险支付范围内的精神病专科诊治费(包括检查和用药费用)无需个人支付,由市社保中心医保部按规定的标准与医院结算。


七种精神病患者,需因精神疾病住院进行治疗的,免付住院起付标准,所发生的基本医疗保险范围内按规定属个人自付部分的医疗费用,由大病医疗救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。精神病人肢体疾病发生的医疗费用按基本医疗保险规定执行。长期驻外人员,门诊精神病按每月160元标准定额包干使用,每年通过单位发放给个人。


6、家庭病床

7、住院

8、大病医疗救助

大病医疗救助基金主要解决参保人员在一个自然年度内因患大病、重症,发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。大病医疗救助基金的支付范围、标准按基本医疗保险规定执行。对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上符合医保范围的医疗费用,大病医疗救助基金支付比例为95%


9、住院医疗费用二次补助

凡符合职工医保规定范围内的住院医疗费用,在一个自然年度内,个人支付金额在2万元以上部分,由大病医疗救助基金补助55%,补助金额最高不超过6万元/人·年。对于80周岁以上的退休()人员,个人支付金额在2万元以上部分,由大病医疗救助基金补助60%,补助金额最高不超过7万元。

(来源|法制网、苏州本地宝

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