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用人单位未依法为员工参加医疗保险,员工患病的医疗费应该如何支付?|仲裁员说劳动法

仲裁员说劳动法2018-07-05 07:59:14

【内容提要】

用人单位未依法为员工参加医疗保险是否应支付员工患病的医疗费,如果应该支付,支付的依据和标准是什么?


【案情】

介绍


申请人袁某于2011年12月1日入职被申请人A酒店处,被申请人没有为其依法参加社会医疗保险。申请人主张其2012年1月20日患病到某门诊部进行治疗,至2012年3月期间 共花去医疗费36177. 5元。对因病治疗的事实,申请人提交了某门诊的病历、门诊收费收据、地方税收通用发票(开具的项目为“手术费”、“门诊费”)、门诊就诊费用明细清单予以证明。2012年4月12日,申请人以被申请人未为其参加社会保险导致其无法报销医疗费用为由申请劳动仲裁,要求被申请人支付患病期间的医疗费。

【争议焦点】

被申请人是否应支付申请人该次患病的医疗费?


案  例  分  析 

社会保险是社会保障的核心内容,是国家通过强制征集专门资金用于保障劳动者在丧失劳动机会或劳动能力时的基本生活需求的一种物质帮助制度。《劳动合同法》《社会保险法》明确规定用人单位必须为劳动者缴纳社会保险费,如《社会保险法》第二十三条规定:“职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费”。

因此,为劳动者依法参加社会保险是用人单位的法定义务。

按照现有法律法规,基本医疗保险不能通过事后补缴保险费而享受保险待遇。用人单位未为劳动者依法参加基本医疗保险或未依法为职工缴纳基本医疗保险费,导致职工患病后,因无法享受基本医疗保险待遇而遭受经济损失的,用人单位应当对此承担相关法律责任。因此,虽然在医疗保险相关法律法规中,并没有对用人单位该如何承担未依法为劳动者参加医疗保险的法律责任,但司法部门一般都对劳动者采取司法倾斜的政策,原则上将判令用人单位赔偿劳动者所遭受的损失,即判令用人单位按当地基本医疗保险待遇标准,赔偿职工损失。

结论
如果用人单位为劳动者参加了基本医疗保险,则劳动者患病的基本医保待遇就由社保部门承担;如果用人单位未参加基本医疗保险,则就要按当地基本医疗保险待遇标准向劳动者支付医疗费。


对照本案,被申请人未为申请人参加基本医疗保险,致使申请人患病后无法亨受基本医疗保险待遇,导致医疗费支出损失,申请人主张被申请人应支付其患病医疗费,该主张应否得到支持?

首先应参照我市实施的职工医疗保险政策。参照同期的《东莞市职工医疗保险暂行规定》。



     《东莞市职工医疗保险暂行规定》第三条“参加综合基本医疗保险的人员,因患疾病门诊、住院发生的基本医疗费用可得到经济补偿。综合基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合。参加住院基本医疗保险的人员,因患疾病住院发生的基本医疗费用可得到经济补偿”、第四条第(二)项“镇(区)属集体企业、镇(区〉外商投资企业、私营企业及其职工和退休人员、城镇个体经济组织及其从业人员,按我市养老保险的实施范围在参加养老保险的同时必须参加住院基本医疗保险。条件成熟的镇(区)集体企业以镇 (区)为单位参加综合基本医疗保险”、第二十八条“住院基本医疗保险的参保人因疾病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费用,由社会统筹基金按分段累计办法支付,累计支付金额不超过最高支付限额。……”的规定,被申请人作为城镇个体经济组织, 在申请人入职时应为其办理住院基本医疗保险,申请人提交的医疗费发票项目注明为 “门诊费”、“手术费”,门诊病历亦未记载申请人有住院事实,其主张的医疗费不是因病住院支出,不属于我市住院基本医疗保险的支付范围。被申请人依本市职工医疗保险政策,并非必须为申请人办理综合基本医疗保险,且双方未约定为申请人办理本市综合基本医疗保险,故即使被申请人依法为申请人参加住院基本医疗保险,申请人患病门诊治疗的费用依然无法从社保部门得到补偿,也即申请人并未因被申请人未依法为其参加医疗保险而产生损失。

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     另一方面,退一步来说,根据《东莞市职工医疗保险暂行规定》第二十五条的规定“参保人从参保缴费后第三个月起,因疾病接受诊治可享受基本医疗保险待遇”, 故即使被申请人从申请人入职之日(2011年12月1日)起为申请人依法参加综合基本医疗保险,申请人也需要从参保缴费的第三个月起(即2012年2月1日)起才可以享受基本医疗保险待遇,而申请人提交的证据无法区分2012年2月1日前与2012年2月1日后的医疗情况与费用,也未就医疗费的支出举证证明是符合医疗保险定点医疗机构基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准,也就是说,申请人也未能对因被申请人未依法为其参加医疗保险而产生损失作出有效举证。因此,在本案中,被申请人不须支付申清人该次患病所产生的医疗费。

【处理结果】

仲裁裁决与法院判决结果一致:驳回申请人要求被申请人支付患病医疗费的请求。



--END--

注:以上标准均基于《劳动合同法》、《社会保险法》、《东莞市职工医疗保险暂行规定》等规定归纳总结。

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