乌海保险社区

【社保政策主题宣传月】医疗保险政策宣传资料汇编(一)

宝鸡人社123332018-06-01 14:21:49

点击蓝字关注这个神奇的公众号~

基本医疗保险(一)

1

什么是基本医疗保险?

答:基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿,以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。基本医疗保险是社会保险制度中最重要的险种之一,它与基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等共同构成现代社会保险制度。

2

医疗保险参保人员的权利与义务

有哪些?

答:《社会保险法》第二十三条规定:职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险,由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。坚持“以收定支,收支平衡,略有节余”的原则。权利和义务对等是贯穿于城镇职工医疗保险的一条主线,谁参加基本医疗保险,谁享受医疗保险待遇;谁缴费谁受益,早参保早享受。

3

建立城镇职工基本医疗保险的基本

原则是什么?

答:国务院1998年12月下发的《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)规定,建立城镇职工基本医疗保险制度的原则可概括为“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合”。①“基本保障”是从我国正处于社会主义初级阶段的实际出发确定的。初级阶段社会生产力水平不高,决定了医疗保障水平只能是“低标准”的、只保“基本”,不保非基本。②“广泛覆盖”是从我国的所有制结构和分配结构出发,以切实保障各种所有制经济的劳动者法定医疗保障权益,维护社会分配公平。与“广泛覆盖”密切相关的是“基本医疗保障”标准,只有确定较低的基本保障标准,才能使绝大多数机关、事业单位和企业及其职工都能承受同一的缴费率,从而尽可能多地把种类用人单位及其职工均纳入新的医疗保障范围。③“双方负担”是为了增强职工的费用意识、节约意识、保险意识和共济意识。医疗保险筹资水平,只能根据企业和职工的实际负担能力,而不能根据需要。筹资原则只能是“以收定支”,而不能是“以支定收”。④“统账结合”是从医疗保障基金筹集与费用支付机制实际出发,确保医疗保险制度稳定运行。社会统筹基金的作用是建立“共济”机制,把“企业自保”变成“互助互济”,实现分散风险、均衡企业负担,维护社会分配公平。统筹基金只能用于支付“大病”费用,而不能用于一般“小病”,否则就会削弱“共济”作用。个人账户医疗基金的作用是建立自我约束和储备积累机制,基金归个人所有,以利于促使职工节约医疗费用,并使职工在年轻体健时为将来年老多病时积累医疗基金。

党的十八大报告指出:“统筹推进城乡社会保障体系建设。社会保障是保障人民生活、调节社会分配的一项基本制度。要坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针,以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点,全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系。”确定了基本医疗保险的基本原则。

4

城镇职工基本医疗保险覆盖范围

有哪些?

答:城镇所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都要参加城镇职工基本医疗保险。城镇职工基本医疗保险实际上覆盖了城镇全体从业人员。

5

城镇职工基本医疗保险筹资标准

是多少?

答:医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%,在职职工缴费率为本人工资的2%。

6

城镇职工基本医疗保险待遇支付

如何规定?

答:城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成,个人账户主要支付门诊费用、住院费用中个人自付部分以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付符合规定的住院医疗费用。

7

什么叫医疗保险的“起付线”?

答:医疗保险的起付线又叫门槛费,是指参保人发生医疗费用后,首先自付一定额度的医疗费用,超过此额度标准的费用由医疗保险统筹基金按一定比例支付。

8

什么是基本药物目录?

答:基本药物目录由国家和省级社会保障行政部门确定。目前我市执行的是2010年版《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。药品目录分西药、中成药和中药饮片三部分。其中,基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金均准予支付费用的西药品种1228个,中成药1099个,民族药51个。西药部分和中成药部分分基本医疗保险药品甲、乙类。“甲类名录”的药物是指全国统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险给付标准支付费用。“乙类名录”的药物是指基本医疗保险基金有部分能支付费用的药物,这类药物先由参保人员支付一定比例的费用后,再纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险给付标准支付费用。西药部分甲类药品品种349个,乙类药品品种879个,中成药部分甲类药品品种154个,乙类药品品种945个。工伤保险和生育保险在药品费用支付时不分甲、乙类。甲类药直接纳入基本医疗保险基金支付范围,乙类药个人自费15%后再纳入基本医疗保险基金支付范围。不在医保目录中甲、乙类药品范围内及限工伤用药品,都属于自费药品。

9

用人单位及职工如何缴保险费?

答:用人单位以上年度本单位职工工资总额(工资总额包括:① 行政机关公务员的工资总额包括职务工资、级别工资、基础工资、工龄工资和其他补贴等;②机关工人工资总额包括岗位工资、技术等级工资、其他补贴和奖金等;③ 事业单位工作人员工资总额包括技术(职务)工资、成效工资、津贴、其他补贴和奖金等;④ 企业单位职工工资总额包括效益工资、计时工资、计件工资和奖金、津贴和补贴、加班加点工资等。)为缴费基数,按6%的比例缴纳;职工个人以本人上年度工资总额为基数,按2%的比例缴纳。用人单位缴费基数和职工个人缴费基数低于上年度我市在岗职工年均工资60%的,按上年度我市在岗职工平均工资的60%计算;高出上年度我市在岗职工平均工资300%的,按上年度在岗职工平均工资的300%计算。大病互助基金按每人每月8元计征,其中用人单位按每人每月5元缴纳,参保职工或退休人员个人按每人每月3元缴纳。

10

我市城镇职工医疗保险待遇支付标准

是什么?

答:我市城镇职工医疗保险待遇支付标准见下表:

11

城镇居民基本医疗保险的覆盖范围

包括哪些人群?

答:《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》国发〔2007〕20号文件规定,不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

12

城镇居民基本医疗保险筹资标准

是多少?

答:由各地根据低水平起步的原则和本地经济发展水平,并考虑居民家庭和财政负担的能力合理确定。我市城镇居民2015年执行的标准为:个人每年缴费150元,各级政府财政补助400元;少儿每年缴费20元,各级政财政府补助400元。今后,随着经济的发展,缴费标准及政府补贴标准将逐年增长,以当年医疗保险行政管理部门发布的通知为准。

13

城镇居民基本医疗保险与城镇职工

医疗保险有何区别?

答:在筹资途径上有区别:城镇职工医疗保险实行用人单位和职工个人共同缴费的筹资政策;城镇居民实行个人缴费后享受政府补助的筹资政策。在支付政策上与职工医保有区别:一是居民医疗保险只建立统筹基金,不建立个人账户,基金主要用于支付住院医疗符合规定的费用。二是基金支付比例原则上低于职工医疗保险。

14

城镇居民基本医疗保险如何缴费?

答:城镇居民医疗保险基金由个人缴费和财政补助资金两部分组成。如不能在规定的期限内缴纳医保费,财政资金将无法补助到位,因此,广大参保居民应在集中缴费期内缴纳下年度医保费。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭等特殊人群缴费标准另行规定。初次参加城镇居民医疗保险的,应持居民身份证、户口本及2寸彩照2张,到所在社区劳动保障工作站办理参保手续,领取缴费代码,凭缴费代码到本市各农业银行网点缴费即可。我市医疗保险政策规定,在集中缴费期内,初次参加医疗保险的,不设过渡期,在集中缴费期外,设三个月过渡期,即参保缴费三个月后才可以享受医疗保险待遇。续费的凭缴费代码可在你就近的农业银行网点办理缴费手续,一次便可完成续费手续,信息系统会自动确认缴费信息,在系统内记录你的缴费金额及时间。如果你忘记了你的缴费代码,可通过以下方式获得:一个办法是已领到新社保卡(医保卡)的,卡面的“个人编号”即缴费代码;另一个办法是上年缴费时到社区或医保中心查询过缴费代码且记录在个人权益登记证(医保证)上的,可从医保证获取缴费代码。还有一个办法可到参保社区或到参保的县区医保中心查询自己的缴费代码。新生儿因疾病住院的,凭《住院证》和相关证明在定点机构也可办理入院手续,享受居民医疗保险待遇,但必须在新生儿出生之日起三个月内办理参保缴费手续。

15

什么是大病互助基金?如何使用?

答:大病互助基金按参保人每人每月8元(其中单位5元,个人3元)计征,建立专门帐户,用于发生大病后医疗保险费报销。我市医疗保险政策规定:⑴单次或一个年度内住院医疗费用累计超过我市城镇职工基本医疗保险基金支付限额13万元以上基本医疗保险政策范围内的医疗费用,由职工大病互助基金按支付90%。⑵大病互助基金支付后,个人年负担累计仍超过1万元以上的合规医疗费用,大病互助基金在次年第一季度内再次按照比例予以支付。具体比例为①费用在1万元以下5万元以下按60%比例支付;②费用在5万元(含5万元)以上10万元以下按70%比例支付;③费用在10万元(含10万元0以上按90%比例支付;年度城镇职工基本医疗保险和大病互助基金支付封顶线为30万元。⑵门诊慢性病报销:具体按照门诊慢性病报销政策执行。

年度大病累计二次救助基金不予支付的范围指(即不合规费用):①使用超出《中华人民共和国药典》范围的药品;②各类器官、组织移植的器官源和组织源;③空调费、床位费等超过基本医疗保险规定的服务设施费用;④超过国家、省、市物价部门规定的价格收费标准的。

宝鸡市人力资源和社会保障局新浪微博http://weibo.com/u/3897983982/

宝鸡市人力资源和社会保障局门户网站http://www.bjrs.gov.cn/

宝鸡人社


长按识别左侧二维码,关注我们

宝鸡人社12333


长按识别左侧二维码,关注我们



Copyright © 乌海保险社区@2017