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医保支付新时代:按病种付费时代开启!

翰宇药业2018-07-08 13:34:46

2018年2月26日,人社部发布《医疗保险按病种付费病种推荐目录》的通知,在各地已开展按病种付费工作和医保大数据聚类分析的基础上制定了该目录,目的是为了各地提供病种选择,各地可在该目录基础上,根据医保管理水平和医疗技术发展等实际情况,合理确定医保付费病种范围。


此前,2017年初发改委也印发了《关于推进按病种收费工作的通知》,明确规定城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个,并给出了320个备选病种。同年6月,国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,指出需进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式;要求各地选择一定数量的病种实施按病种付费,国家则选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点等改革措施。因此按病种付费作为了本轮医改的重点任务之一,更是医保支付方式改革的核心所在。

《通知》在五个大方面做了具体的要求及指导意见:


具体到实际的问题主要为:

1、病种范围的确定:


2、医保付费病种支付标准的制定:建立动态调整机制!

各地要建立医保付费病种支付标准动态调整机制,充分考虑医疗服务成本、既往实际发生费用、医保基金承受能力和参保人员负担水平等因素结合病种主要操作和治疗方式,通过与医疗机构协商谈判合理确定


3、做好费用结算工作

各地应将按病种付费纳入基金总额预算控制范围内,根据绩效考核情况结果按病种支付标准向定点医疗机构结算费用,引导医疗机构主动控制成本,规范医疗行为,控制医疗费用不合理增长。建立按病种付费进入和退出机制。


4各地可增补付费病种,但需备案

另外各统筹地区确定的该目录外的付费病种,需由省级医疗保险管理部门汇总后,于每年12月底前报我部备案。


本次发布的《目录》涉及130个病种,既包括胆结石、内外痔、下肢静脉曲张等常规治疗,也涵盖全膝关节置换、全髋关节置换、房室间隔缺损修补等大型手术。与2017年年初国家发布的320个病种目录相比,此次《目录》根据国际疾病分类(ICD-10)、手术与操作编码系统(ICD-9-CM-3)加入了疾病代码和手术代码,其中骨科23个、肿瘤22个、心血管外科16个,这三大病种总数占比超过45%;骨科、肿瘤、心脏血管疾病三大领域的医保支付矛盾突出,巨大的控费压力导致按病种治疗付费方式数量也明显较为集中。而且在未来,临床路径也将成为各地医保确定病种支付标准的重要决策参考。

 

参考文章:人社部发布130个按病种付费推荐目录!  华招医药网



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