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黑龙江:实行多元复合式医保支付方式

39医药公社2018-08-07 11:49:57

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2018年2月26日,黑龙江政府发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》。其内容是针对不同医疗服务特点,推进医保支付方式分类改革。


《意见》显示,针对不同医疗服务特点,推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务,主要推行按病种、按疾病诊断相关分组付费,长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对基层医疗服务,可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式,鼓励提供和使用适宜的中医药服务。到2020年,多元复合式医保支付方式覆盖全省所有医疗机构及医疗服务。


重点推行按病种付费


1.加快推进按病种付费。原则上以市(地)为单位,选择不低于100种诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费,不断扩大病种数量和实施范围。以既往费用数据和医保基金支付能力为基础,充分协商谈判,在保证疗效的基础上,科学合理确定包括医保基金和个人付费在内的中西医病种付费标准,引导适宜技术使用,节约医疗费用,有效避免负担转嫁。做好按病种收费、付费政策衔接,合理确定收费、付费标准,由医保基金和个人共同分担。


2.加强医疗服务规范化管理。加快制定并推行医疗服务项目技术规范。逐步统一疾病分类编码(ICD—10)、手术与操作编码系统,规范病历及病案首页书写,实行符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准,为推行按病种付费打下良好基础。


3.探索日间手术及符合条件的中西医病种按病种付费。逐步将日间手术及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围,参保人员待遇参照住院基金支付比例,不设起付线。日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗标准的确定,应包含门诊治疗全过程费用,原则上应低于同病种住院治疗标准。


完善按人头付费、按床日付费等支付方式


1.推行普通门诊统筹按人头付费。依托基层医疗卫生机构,推行城乡居民医保普通门诊统筹按人头付费,促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。各统筹地区要明确按人头付费的基本医疗服务包范围,保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队,患者向医院转诊的,由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。有条件的地区,可探索实施城镇职工医保普通门诊统筹按人头付费。


2.推行按床日付费。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可实行按床日付费,加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。


3.探索慢性病门诊统筹按人头付费。积极探索在签约医疗机构进行慢性病门诊治疗,在此基础上逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手,开展特殊慢性病按人头付费,鼓励医疗机构做好健康管理。


开展按疾病诊断相关分组付费(DRGs)试点


按照国家要求,探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组,坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开,结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。有条件的地区,可以疾病诊断相关分组技术为支撑,先行开展医疗机构诊疗成本与疗效测量评价,加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较,利用评价结果完善医保付费机制,促进医疗机构提升绩效、控制费用。


强化医保对医疗行为的监管


完善医保服务协议管理,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点,分类完善科学合理的考核评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金,缓解其资金运行压力。医保经办机构要全面推开医保智能监控工作,逐步完善监控规则和监控方式,实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示、事中监督转变,从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。2017年底前,医保智能监控要覆盖大多数的统筹地区。要不断完善医保信息系统,确保信息安全。推行医保医师协议管理,将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为,探索将监管考核结果向社会公布,促进医疗机构强化医务人员管理。


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