乌海保险社区

职工医疗保险

公共服务平台信息2020-06-23 06:00:58


1、什么叫起付标准? 

答:起付标准是指参保人每次住院的医疗费用,纳入城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围起点金额(三级医院800元、二级医院600元、一级及以下医院450元)。达不到起付标准的医疗费用,则全部由参保人自付。

 

2、什么叫共付段?

答:指由基本医疗保险统筹基金和参保人按一定比例共同分担的医疗费用。在职人员统筹基金支付85%,个人自付15%;退休人员统筹基金支付90%,个人自付10%;补充医疗保险基金支付90%,个人自付10%

 

3、什么叫个人按比例先自费的部分费用?

答:个人按比例先自费的部分费用是指某些项目(包括乙类药品、特殊检查、特殊治疗、血液制品、进口材料)发生的医疗费用,在由基本医疗保险统筹基金支付之前,参保人个人必须先按一定比例自费的费用。

 

4、什么叫自费?

答:自费是指不符合基本医疗保险统筹基金支付范围的治疗项目、医疗服务设施范围和标准、药品及其发生的其它医疗费用,均属于全部由参保人自费。

 

5、什么叫基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额(封顶线)?

答:指基本医疗保险统筹基金在一个社保年度内对参保人累计支付医疗费用限额的封顶线。如2017年度,职工医保被保险人住院医疗费用统筹基金年累计最高支付限额为9万元(除了自费跟起付金以外);城镇职工补充医保年最高支付额为27万元(20151月起)。

 

6市直定点医疗机构名单

答:梅州市人民医院、梅州市妇幼保健计划生育服务中心、梅州市中医医院、梅州市第三人民医院、梅州市慢性病防治院、嘉应学院医学院附属医院。

 

7、参保对象

答:凡在本市境内所有党政机关、事业单位、社会团体、各类企业(含国有、集体、股份制、联营、外资、私营企业、个体工商户)及其所属全体劳动者(含符合国家规定的退休人员),均必须参加医疗保险。慢性无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医疗保险,有个人缴纳职工医疗保险费。

 

8、缴费标准

答:用人单位按所属职工工资总额,个人按本人工资薪金总额为缴费基数。如职工个人实际工资、薪金收入总额高于全省上年度在岗职工月平均工资300%的,以全省上年度在岗职工月平均工资300%为缴费基数,低于全市上年度在岗职工月平均工资60 的,以全市上年度在岗职工月平均工资60%为缴费基数。缴费比例:单位6.3%,个人2%(退休人员个人不缴费)

无雇工的个体工商户和灵活就业人员参加职工医疗保险,以全市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数。缴费费率:8.3%。

 

9、医疗保险住院医疗待遇

答:参保人每次在定点医院机构住院的医疗费用,个人要先付梅州市职工年平均工资10%左右的起伏金额(具体标准是一级医院以下450元,二级医院600元,三级医院800元),方能进入统筹医疗基金支付。支付标准为:

1、  住院医疗费在起伏标准以上、最高支付限额以下,参保人按在职人员由统筹基金支付85%、个人负担15%,退休人员由统筹资金支付90%、个人负担10%。职工最高医疗保险统筹基金年最高支付为9

2、  参保人未经批准转往市外医院治疗和已申请办理异地就医但未在约定医院住院的,起伏标准1600元,报销比例降低5%,经批准转往市外医院治疗的,起伏标准800元,报销比例降低5%,已办理异地就医在约定医院住院的,起伏标准和报销比例与市内住院相同。

3、参保人因患恶性肿瘤、肾功能衰竭需多次住院放(化)疗、血液透析治疗的,从诊断的首次住院起,在一个自然年度内,市内同一医院住院的按定点医疗机构级别的起付标准只计算一次起付金,市外同一医院住院的按我市规定的市外起付标准只计算一次起付金。

4、参保人住院在梅州市范围连续时间内因病情需要经院方办理转院治疗,下级医院转上级医院的,只计算起付标准的差额部分;上级医院转下级医院或同级医院之间转院的,不再计算起付金。

 

10、职工医保住院医疗费报销指南

答:职工医保住院医疗费报销方式主要有两种方式

方式一:定点医院即时结算。参保人在市内定点医疗机构或市外联网结算定点医疗机构住院,住院医疗费实行即时结算。具体步骤如下:

第一步:住院登记。参保人(或其家属)办理住院登记,需向定点医疗机构提供如下资料:疾病证明书,二代社保卡和身份证

第二步:住院起付金、自付和自费金额由参保人与医院直接结算,基金支付医疗费(报销医疗费)由医院与社保局结算

温馨提示:1、办理住院时应主动向医院表明本人可享受职工医保待遇,2、提供的证(卡)要真实,3、住院当天的门诊费用在办理住院登记时,可向医院收费处(或财务部门)提出与住院费用合并结算,以免造成门诊费用自付。

方式二住院费用零星报销。参保人患病在市外非联网结算定点医疗机构住院或不能在定点医疗机构记账结算的,医疗费用由个人垫付,出院后到缴费地社保局报销。

第一步:申请报销。参保人到缴费地社保局申请住院医疗费报销。需提供如下资料:身份证社会保障卡(或银行账户)原件及复印件,(委托他人办理的需同时提供受托人的身份证社会保障卡),出院小结(或疾病诊断证明),医疗费用收据和费用明细清单,转市外医院治疗的需提供经审批的《市外转诊申请表》,社保局要求提供的其他资料

第二步:审核支付。社保局对受理的资料进行审核,在20个工作日内将报销金额支付到参保人的银行账户,属于补充医疗部分由承办的商业保险机构在15个工作日内支付报销金额。

温馨提示:1、跨年度3个月未申报医疗费报销的,社保局不再受理报销业务,2、外伤住院治疗的不能在定点医疗机构记账结算,出院后出提供以上资料外,还需要提供单位证明,涉及第三方负担费用的需提供行政机构认定或司法机构裁判的资料,3、提供的复印件纸张规格为A4纸。

 

11、如何办理转院

答:符合转院条件的参保人,需填写转诊申请表,经主诊医生提出建议、定点医院医务科审核,社保局核准后方可转院治疗(申请异地转移后需再收一次起付标准,按市外定点医院的起付标准收取三级医院800元、二级医院600元、一级及以下医院450元)。

12、参保人在异地居住,或出差、探亲、休假期间因急病需住院治疗的如何办理手续?

答:可在异地医保定点医疗机构就医,住院起付标准为1600元(只有此种情形:1.经批准转往市外医院治疗的,起伏标准800元;2.已先办理异地就医,并在约定医院住院的,起标准和报销比例与市内住院相同)。应在5天内电话告知社保局备案(温馨提示:1、市直转接23021332271133,各县(区)转各县医保科。2、市社保局已无需备案,各县社保局未知,咨询遇此问题,建议参保人备案,备案只是一个形式。)

  

13、特殊检查和特殊治疗的如何办理手续?

答:凡需特殊检查和特殊治疗的,由主治医师提出申请,并出具病情摘要,由科副主任以上医师加具意见,医务科审核,报社保局审批。

 

14、补充医疗保险

答:1.对象范围。凡参加基本医疗保险的被保险人(含退休人员)均必须参加补充医疗保险。

2.缴费标准。补充医疗保险费每人每月缴纳13元(其中单位缴纳8元,个人缴纳5元;灵活就业人员全部由个人缴纳)。

3.待遇标准。被保险人住院医疗费发生超过职工医保统筹基金最高支付限额并符合有关规定的医疗费用,由补充保险支付90%、个人负担10%,被保险人每人每年累计赔付最高限额27万元。

 

15、职工补充医疗保险费用报销指南?

答:被保险人超过基本医疗保险基金最高支付限额以上至27万元住院医疗费用由本人垫付,出院后凭医保卡、身份证社会保障卡(委托他人办理的需同时提供受托人的身份证社会保障卡)、出院小结(或疾病诊断证明)、医疗费收据和医疗费用明细清单、本人的银行账户信息(如银行卡信息或存折账号页复印件)、《城镇职工补充医疗保险给付申请表》、社保局要求提供的其他资料,先到社保局办理确认手续,然后由健康保险公司核定赔付数额,在15日内作出赔付。(温馨提示:1、跨年度超过3个月未报销的医疗费用,社保局不再受理报销业务,2、提供的复印件纸张规定规格为A4纸)

 

16医疗返还到个人账户的资金如何规定?个人账户如何使用?

答:个人账户有个人缴费部分和单位缴纳划入个人账户部分组成。个人缴费(按缴费工资的2%)全部划入个人账户,单位缴费划入个人账户被保险人的年龄分段记入个人账户,在职人员以本人的缴费工资为基数记入,退休人员以梅州市上年度在岗月平均工资为基数记入。具体划入比例如下:

135周岁(含35周岁)以下的记入0.6%

236周岁以上至45周岁以下(含45周岁)以下的记入1%

346周岁以上至退休前的记入1.5%

4.退休人员记入3.5%,从20147月起,以3094元(2012年度全市在岗职工月平均工资)作为个人账户划账基数,按3.5%每月定额划入个人账户108.29元。

个人账户资金用于支付个人门诊费用、起付标准费用、住院费用中的起付标准费用、自费费用、自付费用;在定点零售药店购药。个人账户的本金和利息为保险人所有,但个人账户资金属医保基金性质,不得提取现金或挪作他人。被保险人死亡,其个人账户储存额可由法定继承人继承。

 

17、我市城镇职工医保异地就医住院即时结算有哪些医院?

答:20170313更新共362家医疗机构(三级173家,二级177家,一级12)凡我市城镇职工医保参保人到上述362家定点医疗机构住院治疗,医疗费用将实行即时结算,出院时个人只需支付个人负担的费用(起付金、自费、自付、超限额),其余费用由市社保部门与定点医疗机构统一结算。(无需先申请异地就医)

关于异地就医申请:1、没有申请:在362家异地定点医院住院,可以直接结算,费用就按未申请异地就医起付标准1600元,报销在职80%,退休85%2、申请了异地就医:如申请了异地就医3家医院,那3家医院为规定的362家异地就医定点医院的其中,报销标准同市内一致

 

18、特定病种(24种):

答:特定病种:1肝硬化(失代偿期)2慢性病毒性肝炎(乙型、丙型)3慢性肾功能衰竭(非透析治疗)4慢性肾功能衰竭(透析治疗)5恶性肿瘤(非放、化疗)6恶性肿瘤(放、化疗)7人体器官、组织移植后抗排斥治疗8系统性红斑狼疮9类风湿关节炎10糖尿病11心脏病12慢性心功能不全2级以上13高血压病14地中海贫血15再生障碍性贫血16血友病17原发性血小板减少性紫癜18重性精神病19帕金森病(帕金森综合症),20、癫痫,21、肺结核,22、脑血管疾病后遗症,23、艾滋病, 24、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病

 

 19梅州市基本医疗保险门诊特定病种认定标准

序号

  

提供材料

职工医保年限额(元),限额报销75%

1

肝硬化(失代偿期)

提供半年以上的病史记录和诊疗资料、有关的检查检验报告单。

50000

2

慢性病毒性肝炎(乙型、丙型)

提供半年以上的诊疗资料、有关的检查检验报告单。

50000

3

慢性肾功能衰竭(非透析治疗)

提供二级以上医院的诊疗资料和肾功能检查检验报告单

6000

4

慢性肾功能衰竭(透析治疗)

提供二级以上医院的病历和肾功能检查检验报告单、透析的诊疗资料。

80000

5

恶性肿瘤(非放、化疗)

提供二级以上医院的诊疗资料、病理检验报告单或其他检查检验诊断报告单。

6000

6

恶性肿瘤(放、化疗)

提供二级以上医院的诊疗资料、病理检验报告单或其他检查检验诊断报告单。

80000

7

人体器官、组织移植后抗排斥治疗

提供人体器官、组织移植病历。

80000

8

系统性红斑狼疮

提供有关的病史记录和诊断资料、相关的检查检验报告单。

16000

9

类风湿关节炎

提供有关的诊疗资料、有关的检查检验报告单。

4000

10

糖尿病

提供近半年二级以上医院的治疗病历资料、有关的检查检验报告单、疾病诊断证明。

6000

11

心脏病

提供半年内的治疗病历资料、有关的检查检验报告单。

6000

12

慢性心功能不全2级以上

提供近半年内二级以上医院的诊疗病历资料、有关的检查检验报告单。

5000

13

高血压病

提供近半年二级以上医院的诊疗病历资料、有关检查检验报告单。

5000

14

地中海贫血

提供近年来的诊治资料、相关的检查检验报告单。

50000

15

再生障碍性贫血

提供近年来的诊治资料、相关的检查检验报告单。

50000

16

血友病

提供近年来的诊治资料、相关的检查检验报告单。

50000

17

原发性血小板减少性紫癜

提供近年来的诊疗资料、相关的检查检验报告单。

50000

18

重性精神病

提供专科医生出具的诊断资料、近半年内的诊治资料、相关精神疾病检查的检测量表或实验室检查结果记录。

5000

19

帕金森病(帕金森综合症)

提供近半年以上的治疗病历(或病史体检记录资料)、相关的检查检验报告单。

7000

20

癫痫

提供近半年以上的治疗病历、相关的检查检验报告单。

5000

21

肺结核

提供近半年二级以上医院的诊疗资料、相关的检查检验报告单。

3500

22

脑血管疾病后遗症

提供近半年以上的治疗病历、检查检验报告单、相关功能评定结果。

7000

23

艾滋病

提供HIV抗体确证检测报告单、相关的检验报告单

6000

24

中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病

提供近半年二级以上医院的诊疗资料、相关的检查检验报告单

7000

注:职工医保年限额为符合规定的医疗费用额,居民医保年限额为基金支付额。

温馨提示:1、特定病种门诊费用在基本医疗年度限额和病种限额内支付,年度限额用完后,特定病种门诊费用不能报销,2、特定病种门诊医疗费记入基本医疗保险年最高支付限额内,社保卡医保账户支付的医疗费不能报销

 

20、特定病种门诊申报程序:

答:申请需提供的资料:

1、经二级以上医保定点医疗机构主治医师签名、医务科加具意见并盖章的《特定病种门诊医疗费报销申请表》;

2、二级以上医保定点医疗机构的门诊病历或出院小结;

3、疾病诊断证明;

4、相关的检查检验报告单。

5、特定病种门诊医疗费报销资格除恶性肿瘤(放、化疗)一年内有效外,其他病种不需办理年审。恶性肿瘤(放、化疗)特定病种应于批准后次年10月至12月携带提供定点医疗机构的近半年病历、近期疾病诊断书和检查检验报告等相关资料,到参保地社保局办理复审手续。

 

21、特定病种门诊医疗费报销需提供的材料:

答:医疗费报销需提供的资料:1、社保卡(未领取社保卡的提供身份证原件和复印件、本人银行账户信息,委托他人办理的需同时提供受托人的身份证);2、出院小结(或疾病诊断证明);3、医疗费用收据和费用明细清单;4、社保局要求提供的其他资料。

 

22、参加灵活就业人员基本医疗保险条件:

答:1、原在我市及中央、省属国有和县以上集体企业工作,现已解除劳动关系的下岗人员;

2、具有我市户籍的个体工商户业主以及非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员,并在我市参加了社会养老保险

3、在市直领取养老金的退休人员。

 

23、灵活就业人员参加基本医疗保险办理程序及须携带的材料:

答:申请办理灵活就业人员基本医疗保险的程序:本人(或代办人)带齐相关材料,到梅州市地方税务局办理登记和申报缴费手续。

申请办理灵活就业人员基本医疗保险须提供的材料:身份证、社会保障卡、户口本(未退休人员)、退休证(退休人员)、原国有和县以上集体企业已解除劳动合同通知书或失业证、个体工商业主需提供营业执照原件及复印件,复印件应用A4纸规格。

 

24、灵活就业人员基本医疗保险缴费标准:

答:以本市上年度在岗职工平均工资的8.3%(退休人员6.3%)逐月缴纳,另加每月13元的补充医疗保险费。退休人员除可选择按上述标准逐月缴费外,也可选择一次性缴交医疗保险费,缴交标准为:基本医疗保险费按本市上年度在岗职工月平均工资为基数,按规定的单位较好比例以每年递增10%计算,缴纳至规定的缴费年限(20年)。(退休人员人均医疗费一次性缴交10年,补充医疗保险费按现标准一次性缴交20年)以前政策。

 

25、灵活就业人员参加医疗保险待遇享受:

答:灵活就业人员(含退休人员)参加基本医疗保险,连续缴费的前6个月为等待期,不享受统筹基金支付的医疗待遇;连续缴费满6个月后,因病住院按基本医疗保险的有关规定办理住院的报销手续;退休人员一次性缴交医疗保险费的,以缴费次月起享受医疗保险相关待遇。灵活就业人员(含退休人员)参加基本医疗保险发生欠缴费的,从欠缴次月起停止享受医疗保险待遇。

 

26、当职工的养老保险15年后,未到退休年龄,医疗保险是否要自己继续缴纳?

答:医保跟养老无关,有交有享受,无交无享受(还没到退休年龄的灵活就业人员要交医疗必须同养老一起交)。

 

27、用户来电反映:其参加工作时是单位和个人共同参保的,去年离职后,停止了参保,并且领取了失业金,现已领取完,用户反映社保局的工作人员跟其说过:医疗保险会从失业金里面扣除,现失业金已领取完了,询问:现在的医疗保险有没有继续在缴费?有的话是从哪里扣除的?

答:当离职后如果个人没有继续缴纳的话是停止参保的,如已领取失业金的,根据领取失业金的月数,会从失业金里代扣相应月数的医疗保险个人应缴部分,当失业金领取完后,则不再扣除,停止了缴费后,如发生看病住院时,则不享受医疗保险应有的报销.

 

28参保人之前是单位参保,当月更换灵活人员参医保,医保没有中断,那是否要半年之后才能报销呢?

答:只要是最后一个月是灵活就业人员缴费,连续累计缴交时间(单位缴交+个人缴费,中间不能中断)要有半年之后就可以享受医疗待遇;如果最后一个月是单位缴费,次月就可以享受医疗待遇。

 

29、妊娠糖尿病住院医保是否有报?

答:按住院医疗保险标准报销

 

30、公务员住院医疗补助有何规定?

答:住院费用在职工医保和补充医保在支付范围内年累计自付费用(含起付金)超过起付线800元以上的部分,由医疗补助经费补助80%,对患重特大基本的公务员,其超过职工医保年最高支付限额(基本医保与补充医保之和)以上,符合职工医保规定住院的医疗费,由医疗补助经费80%,补助限额不超过上年度全市在岗职工平均工资4

 

31参加了灵活就业人员养老保险,已到退休年龄还能否办理职工医保 

 答:已在本市领取养老金的灵活就业人员,可以购买退休人员医疗保险。

 

32节假日社保局无人上班,突发疾病需办理转诊手续,却没有转诊单,情况该如何处理

答:在节假日放假期间,经医院批准转往市外医院治疗的,可先治疗,但要在社保局上班时五个工作日内补办转诊手续,起付标准800元,报销比例降低5%如果不补转诊手续也可以报销,起付金1600元,报销比例降低5%

 

33、退休职工医保购买的条件和所需资料   

 答:已领取养老金的退休人员,购买退休医保,需提供退休证(退休审核表)和身份证、社保卡到当地社保局医保科申请。

 

34耳蜗植入手术能否报销?   

答:城乡医疗不能报;职工医疗:耳蜗就自费,手术费就按职工医疗保险标准乙类报销

 

35、已退休人员,现自费缴医保,若户口迁移外地继续缴医保,其退休工资是否会产生变化?   

 答:无。

 

36、职工医保在市外的私人医院住院费用是否能报销?

答:职工医保参保人在市外当地的定点医疗机构住院就医费用可以按规定给予报销。只要是定点医疗机构,无论公立医院,还是民营医院,均可以按规定报销。

 

37、职工医保住院费用申请报销需提供资料中的“社保部门要求提供的其他资料”是指哪些?

答:“社保部门要求提供的其他材料”一般是指外伤等特殊情形的参保人办理报销手续时提供相关的证明资料。

 

38、意外摔伤报销要提供什么资料(职工医保)?

答:需提供本人社会保障卡、医疗费用发票、疾病诊断证明、入院记录、费用清单,以及摔伤的原因、经过及有无第三方赔付的说明材料。

 

39、哪几种病种是不能在定点医院结算?

答:梅州市基本医疗保险、工伤保险、生育保险诊疗项目范围(2012年版)中规定的社会保险基金不予支付费用的诊疗项目。(详见附件)

 

40、脚伤住院产生的手术费用,申请工伤认定,如认定不成功,是否可以作为职工医保来报销?

答:不属于工伤的脚伤,可由职工医疗保险报销。提供材料需加提供以及摔伤的原因、经过及有无第三方赔付的说明材料。

 

41、梅州市女职工宫外孕手术是通过生育保险报销还是职工医保报销

答:由职工医疗保险报销。

 

42、特定病种审批后的回执单遗失后是否需要补办

答:如果参保人遗失本人保管的申请单,可到定点医疗机构重新填写,到社保经办部门补办。

 

 

43关于门诊诊查费纳入基本医疗保险支付范围有哪些?如何结算?

答:根据省市医改要求,从201778日起,梅州市内基本医疗保险参保人在市内公立医院(除乡镇卫生院、社区医院、民营医院以外的公立医院)门诊就诊发生的诊查费按定额5/人(每人每天限一次)纳入医保报销范围。参保人在门诊就诊时,出示身份证或社会保障卡,医疗机构核实参保人身份信息后,办理就诊登记,由社保经办部门与医疗机构进行直接结算。

 

 

44生育医疗费用报销所需的发票被市民拿去其他保险公司报销了如今应当如何报销医疗费用?

答:按照政策规定,办理生育保险费用报销需提供医疗费发票原件。如无法提供原件,社保部门不予受理。

 

45、关于梅州职工医保因个人误食农药导致住院,其医保是否有报销?

答:答:根据《社会保险法》有关规定,可以报销。

 

 

 

 

 


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