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纯干货 | 北京医保报销全指南!

中晟人力2018-03-20 08:14:30

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身体不舒服,生病了怎么办?


——用医保啊!


医保月月交,看病能报销;无论是本地还是异地,医保总能帮到你!


在以前,医保只能在参保地直接就医,异地就医的患者需要凭单据回单位进行手工报销;现在,全国医保异地就医实时结算后,无论是在本地or异地,看病都能直接用医保进行结算了!


接下来就跟小编来详细看看有关医保报销那些事儿吧~


医保的缴费比例


职工医保


不按时足额缴纳的,不计个人账户,基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用,以北京市医疗保险为例:用人单位每月按照职工本人工资的10%缴纳,职工按照本人工资的2%+3。


居民医保


城镇老年人个人缴费金额为每人每年360元;


学生儿童个人缴费金额为每人每年160元;


城镇无业居民个人缴费金额为每人每年660元,其中残疾的无业居民个人缴费金额为每人每年360元。


医保报销前提


1、参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医购药,或持定点医院的大夫开具的医药处方到社会保险机构确定的定点零售药店外购药品。


2、参保人员在看病就医过程中所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准,才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。


3、参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中,在社会医疗统筹基金起付标准以上与最高支付限额以下的费用部分,由社会医疗统筹基金统一比例支付。


除北京市基本医疗保险19家A类和中医、专科定点医疗机构可直接就医外,参保人可选择4家(其中至少包含1家社区医院)适合自己、方便就医的定点医疗机构。如发生急诊,本地或异地的定点医院均可以报销。


医保报销比例是多少?


城镇职工医保门诊报销比例

备注:

1、起付标准:一个医疗保险年度内(1月1日至12月31日),累计金额1800为起付线;

2、支付限额:基本医疗保险统筹基金在一个年度内(1月1日至12月31日),累计最高支付限额为2万。


城镇职工医保住院费用报销比例

备注:

1、起付标准:一个医疗保险年度内,第一次住院的起付标准为1300元,第二次及以后均为650元;

2、报销比例:采取分段计算、累加支付的办法,支付比例按医院级别分别计算;

支付限额:基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计最高支付限额为10万元,大额互助资金累计最高支付限额20万元,共30万元。


城镇居民报销比例


新农合报销比例


报销流程


需提供报销票据及材料:


1、门(急诊)


报销流程:一个自然年度内累计超过起付标准,参保人员将单据交到单位或社保所,单位或社保所将单据录入企业版,将电子信息及单据申报到医保中心。医保中心在15个工作日内完成审核,结算,支付工作。


申报材料:普通门诊、急诊收据,医疗保险处方(处方双划价),检查治疗的费用明细。


申报日期:每月1-20日,当月费用次月申报,当年费用需再次年1月20日前申报。


各种检查化验报告单都必须附明细。


2、住院费用


报销流程:出院时医院与个人结算清自费和自负部分金额,统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。


申报材料:收据、费用清单、结算单、医学诊断证明。


各种检查化验报告单都必须附明细。


3、门诊特殊病


特殊病种:恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、肝移植术后抗排异治疗、肝肾联合移植术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗、肺移植术后抗排异治疗。


由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”,并填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批表》,报区医保中心审批备案。


特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院,不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的,参照住院进行结算。此外,只有选择的那家医院发生的门诊相关费用可按住院报销,其它医院或不相关药费都不能报。但住院时,无论在哪家医院,全年都只算一个周期,只交一次起付线。


报销提示

1、医保已实时结算的费用报销需填写《保险金给付申请书》,索赔金额按收据个人自付包括(自付一、自付二)累计计算。医疗费累计超过1万元以上需提供身份证复印件;


2、由于年底报销人员较多,可分散到年中随时报销,务必当年内报销。


以下这些费用不予报销

挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、特需医疗服务、健康体检费;医疗咨询、医疗鉴定、床位费、救护车费、近视眼矫形术、磁疗、美容整形、不育(孕)症、性功能障碍等医保不予报销。在境外就医的,包括国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的,医保不予支付。


职工医保中断的过渡期


职工医保不同于居民医保,一般职工医保是按月缴费的,而居民医保则是按年收费,因此在职职工如果因工作变动而造成医保中断的情况也是时有发生。


以北京为例:职工医保中断后,就无法享受医保待遇了,去医院就医就无法使用医保报销(医保存折里的钱是可以正常使用的),医保连续中断超过三个月,则连续缴费年限会清零,以后看病报销的待遇会有所下降,从新缴纳医保后,三个月乃至半年内是无法直接使用医保卡报销的,不过可以凭借就医单据到单位报销。


那工作变动医保到底该如何办呢?


首先我们要知道的是相对于居民医保,职工医保的报销比例更高,但职工医保个人是无法直接缴纳的,因此个人想要参加职工医保目前最有效的方法就是进行社保挂靠,即寻找一家社保代理公司进行代缴社保!


内容来源 | 好社保


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