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北京市医保报销制度解析 | 系列(1) 基本医疗保险报销比例

brokerW2018-08-30 16:36:53


首先声明:

a.. 不同地区医疗保险报销制度有所不同,其它地区政策没有做了解,本文内容适用地区为北京。

b.. 本来以为这是一个很简单的事儿,然而却越写越慌,我们理解的“医保”可不仅仅是“看病报销”这么简单。

比如身份、年龄、职业、级别、医院、费用数额、疾病种类、用药范围都可能影响报销的比例。


Emmm...

这个问题居然上升到这么复杂的程度了



一、北京市城镇居民医疗保险报销比例

居民,非就业,也就是常说的“一老一小”。


“一老”适用人群:

1. 具有本市非农业户籍。

2. 未纳入城镇职工基本医疗保险范围。

3. 年满60周岁男性、年满50周岁女性。


“一小”适用人群:

1. 具有本市非农业户籍。

2. 本市行政区域内的各类普通高等院校、普通中小学校、中等职业学校(包括中专、技校、职高)、特殊教育学校、工读学校就读的在册学生,以及非在校少年儿童(包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在16周岁以下非在校少年儿童)。


二、北京市城镇职工基本医疗保险报销比例

也就是我们找工作时候追求的“五险一金”中的“医疗保险”。


适用人群:

北京市行政区域内的城镇所有用人单位(包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位)的在职职工和退休职工。

且做说明:

a.. 此表只列举医保统筹基金账户报销的比例,至于超出10万元的部分,会进入大病医保范围,也是阶梯式比例报销,为了避免混乱,我们在这里暂时不做讨论。

b.. 社区卫生服务机构即“社区医院”。至于医疗机构还有哪些分类,我觉得这个问题百度回答的比我好。保持微笑。


三、哪些医保能报销?

根据《中国人民共和国社会保险法》规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。


四、哪些医保不能报销?

根据《中国人民共和国社会保险法》规定,下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:


1. 应当从工伤保险基金中支付的;

工伤走工伤保险报销,并不走医保。如果没有工伤保险,嗯...我也不知道该怎么办。


2. 应当由第三人负担的;

比如,车祸。


3. 应当由公共卫生负担的;

主要包括计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等。凡是现阶段基本公共卫生服务能向公众免费提供的项目,不作为基本医疗保险基金支付的范围。


4. 在境外就医的。

显然,中国医保不管美国看病。


五、医保的优势:

1. 基础医疗保障,便宜,管用。

2. 企业给员工上社保,好像没听说过有人不要。

3. 自由职业者也可以自行缴纳,原因见第1条。


六、医保可能出现的问题:

1. 非社保范围内药品不报销。

药品分3类:甲类、乙类、和丙类。

纳入基本医疗保险给付范围内的药品指的是甲类和乙类。医保报销所有药品须属于《国家基本医疗保险药品目录》范围。

这意味着,非社保范围内用药需要自费,比如:进口药、疗效更好的高级药、部分癌症治疗所需的靶向药、自己找的专治XXX的老中医开的药。


2. 非社保范围内费用不报销。

院外会诊费、急救车费、鉴定费、验伤费、各类治疗加急费、特别看护费、护理费、煎药费等。

三个字:不。报。销。


3. 就诊医院范围有限制。

首先,从上面表格我们得出一个结论:医院级别越高,报销比例越小。(意味着越是好医院,可能开销越大。)

其次,不在本地缴纳社保/医保的同志们看病,报销比例会有差别。(嗯,据说是减少。)

最后,无论在哪里交社保,人少、环境好的私立医院,港澳台、海外医院,那就别想了朋友。


听说上海新开了一家质子重离子治疗癌症的医院,目前生存率高达97.1%,每疗程花费27.8万元。但是,医保不报。


金钱 or 治病,我们如何选择?



有个问题


你们说,社保的报销比例看起来都挺高,好像看病不用自己怎么掏钱啊。

那为什么还有这么多轻松筹,水滴筹,各种筹?

还有那个所谓的“罗一笑”。



要我说啊,还是不要生病比较好。一不小心可能就看不起病...日渐消瘦的荷包和日益增长的看病需求是永远解决不了的人民内部矛盾!



不说了,健身房走起!





封面图片:

 格兰特 · 伍德作品

《美国式哥特》


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