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医保报销要注意,这六大原则决定你报多少钱?

华维入户2018-09-30 16:55:35



落户• 教育 • 社保 • 民生


随着冷空气的来袭

全国不少地方都大幅降温

每年这个时候都是疾病高发期

看病就医

医保哪些能报销?哪些不能报销?

需要注意些什么呢?

一起来学习下吧。



关键词



一、个人现金支付金额

指患者需自己负担的金额。


二、医疗保险基金支付金额

指医保基金支付的费用总额。包括:门诊大额支付、退休补充保险支付等支付方式。


三、起付线

即起付标准以下费用,医保局根据不同的参保人员类别及医院等级类别设定了相应起付标准。


四、医疗保险范围内金额

本次医疗费用中属于医保报销范围内的金额。


五、累计医保范围内金额

截止本次费用结算时,本年度纳入医保报销范围内医疗费用的总额。


六、年度门诊大额累计支付

截止本次费用结算时,本年度内医保为参保人门诊累计支付费用的总额。


七、个人支付、自费金额

指患者需负担的金额,由自付一、自付二、自费金额组成。


自付一:

指能纳入医保报销范围的医疗费用中需患者支付的金额。包括:起付金额和超过起付金额后患者自付的金额。


自付二:

指标注为“部分自付”的药品、检查中需患者自己支付的费用总和。假设一瓶价格为100元的药品属于有自付药品,如果自费的比例为10%,则自己要承担10元。这就属于自付二。


自费:

指标注为“全自付”的药品、检查费用总额,需患者自己支付。



医保报销要注意六大规则



一、注意在定点机构就医、买药

医保是有定点机构的!只有去定点医院看病、住院才能够报销;去了非定点医疗机构的话,治疗费用是没办法报销的,只能自己承担。买药也是,医保定点药店才能够刷医保卡买药,其他药店也只能自掏腰包。 


二、不要私自转院

有些疾病,在定点医疗机构看不了,需要转院治疗,得先申请转诊,手续齐全的转诊才能报销。报销的比例往往也有差距,一般来说去等级越高的医院就医,报销的比例就越低。


三、医保有起付线,过线才能报

医保是有起付线的,只有自己先掏的钱到了那个数量之后,才可以报销。比如说某地规定门诊起付线是1800元,只有在一年里门诊看病的钱累计超过了1800元,才可以报销。同时,医保也有封顶线,超过的钱是无法报销的。

 

四、有些药物不能报销

医保报销的药物是特定的,只有在医保目录内的药品才能报销,而对于医保目录外的药物是不能报销的,比如很多进口的很贵的创新药、专利药。所以用药前跟医生沟通好,如果要省钱就要用目录内的药。

 

五、一些特殊的附加费不能报销

住院包间,或申请了专门的医生护士等附加服务,这些是不能报销的,只能自己掏钱咯。

 

六、注意报销时限,不要超时

出院的时候一定要持社保卡把各种费用结算好,如果特殊情况不能即时结算,可以在过后拿好单据凭证去医保部门人工报销医疗费,如果超过了时限就只能自己承担这些费用了。



读懂医保报销范围


一、基本医疗保险药品报销

纳入基本医疗保险给付范围内的药品,分为甲类和乙类两种。甲类药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险的给付标准支付费用。

 

乙类药物目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整,这类药物先由职工支付一定比例的费用后,再纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险给付标准支付费用。

 

以下药品不在基本医保报销范围:

  • 主要起营养滋补作用的药品;

  • 部分可以入药的动物及动物脏器,干(水)果类;

  • 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;

  • 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;

  • 血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外);

  • 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

 

二、基本医疗保险诊疗项目报销

基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件:

  • 临床诊疗必须、安全有效、费用适宜;

  • 由物价部门制定了收费标准;

  • 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。


基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围按照国家规定的《基本医疗保险诊疗项目范围》确定。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的,先由参保人员按规定比例自付后,再按基本医疗保险的规定支付。属于职工基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的,职工基本医疗保险基金不予支付。

 

三、基本医疗服务设施报销

基本医疗保险医疗服务设施费用的报销涵盖由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必须的生活服务设施,主要包括住院床位费或门(急)诊留观床位费。

 

基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:

  • 就(转)诊交通费、急救车费;

  • 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费;

  • 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;

  • 膳食费;

  • 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。



哪些行为属于医保骗保行为?


● 允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的。

 

● 将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。

 

● 挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。

 

● 采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。

 

● 违反医疗保险用药范围或者用药品种规定,以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品,或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。

 

● 将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。

 

● 协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。

 

● 擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。

 

● 弄虚作假,以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。

 

● 为非定点药品经营单位销售药品,代刷社保卡的。

 

● 将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用,申请医疗保险结算,套取基金支付的。

 

● 伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。

 

● 使用虚假医疗费票据报销的。

 

● 其他违反社会保险相关规定,造成医疗保险基金损失的行为。



看病报销医保时一定要注意

别让自己多花冤枉钱


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资料来源:中国医疗保险




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