乌海保险社区

寿险中因伤残保险金条款理解而产生的诉讼

行渐远2018-06-12 11:28:58


当事人信息

上诉人(原审原告)卢某某。

被上诉人(原审被告)中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司。

负责人韩某。

原审被告中国平安人寿保险股份有限公司。

法定代表人丁某某。

被上诉人及原审被告共同委托代理人刘某某、姚某某。

审理经过

上诉人卢某某与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司(以下简称“平安人寿上海分公司”)、原审被告中国平安人寿保险股份有限公司(以下简称“平安人寿公司”)人寿保险合同纠纷一案,不服上海市静安区人民法院(2013)静民二(商)初字第842号民事判决,向本院提起上诉。本院依法组成合议庭,公开开庭审理了本案。上诉人卢某某、被上诉人及原审被告的委托代理人刘某某、姚某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院经审理查明,1995年12月,卢某某向平安人寿上海分公司申请投保人身保险合同。同月12日,平安人寿上海分公司向卢某某签发人身保险个人保险单,保险单号XXXXXXXXXXXXXXXX(现改为:PXXXXXXXXXXX);保险种类:平安长寿保险;被保险人为卢某某;保险金额人民币10,000元(以下币种均为人民币);保险年期终身;缴费期20年;保险费747元;缴费形式年缴。《平安长寿保险合同条款》第五条约定:“被保险人自本合同生效后的第一个五周年时生存,且合同有效,本公司按保险金额的20%给付生存保险金。以此为基础,若被保险人在本合同每届满五周年时生存,且合同有效,则按每期递增保险金额的5%给付生存保险金”第七条约定:“自合同生效后被保险人因意外事件造成身体残废或自合同生效一百八十天后因疾病造成身体全残,按《中国平安保险公司人身意外伤害残废给付标准》的规定给付部分或全部保险金额。当伤残保险金额累计给付总额达到保险金额全数时,本公司不再承担死亡保险金的给付责任;第二十条约定:“被保险人在保险单有效期内,因意外事件造成身体残废或保单生效一百八十天后因疾病导致全残者(标准如附表),经县级以上医院或本公司指定医院诊断确认后,本公司视残废程度,按《中国平安保险公司人身意外伤害残废给付标准》给付残废保险金。残废保险金给付后,受益人仍可领取生存保险金”。

2012年9月,卢某某因身体受到伤害,要求平安人寿上海分公司按《中国平安保险公司人身意外伤害残废给付标准》给付涉案保单伤残保险金1,500元。因平安人寿上海分公司拒赔,卢某某诉至法院。2013年1月15日,双方在法院主持下达成和解协议,平安人寿上海分公司按《中国平安保险公司人身意外伤害残废给付标准》给付卢某某涉案保险单伤残保险金1,500元。嗣后,平安人寿上海分公司给付卢某某涉案保单伤残保险金1,500元,卢某某撤诉。2013年1月22日,平安人寿上海分公司出具理赔决定通知书,表示“PXXXXXXXXXXX号保险单:按《平安长寿条款》计算给付残废保险金1,500元,自批改之日起被保险人卢某某的平安长寿有效保险金经核减为8,500元”。

一审法院认为

卢某某原审中诉称,2013年1月22日其收到平安人寿上海分公司的理赔决定通知书,该通知书表示按平安长寿条款计算给付残废保险金1,500元,自批改之日起卢某某的平安长寿有效保险金额经核减为8,500元。卢某某认为在订立和解协议时,平安人寿上海分公司未告知卢某某需核减保险金,且核减保险金无合同约定。卢某某向平安人寿上海分公司交涉未果,诉至法院。要求法院判令平安人寿上海分公司撤销理赔决定通知书保险金核减决定,维持原保险金10,000元不变;给予卢某某精神损害抚慰金5,000元至10,000元的赔偿;本案诉讼费用由平安人寿上海分公司承担。

被上诉人辩称

平安人寿上海分公司及平安人寿公司共同辩称,不同意卢某某的诉请,主要理由为合同第七条约定当伤残保险金额累计给付总额达到保险金额全数时,平安人寿公司不再承担死亡保险金的给付责任,且保险金额为10,000元。

原审法院经审理认为,双方间的保险合同合法有效,合同当事人应当遵守。首先,涉案保险单约定保险金额10,000元,双方认可;其次,《平安长寿保险合同条款》第七条约定:“自合同生效后被保险人因意外事件造成身体残废或自合同生效一百八十天后因疾病造成身体全残,按《中国平安保险公司人身意外伤害残废给付标准》的规定给付部分或全部保险金额。当伤残保险金额累计给付总额达到保险金额全数时,本公司不再承担死亡保险金的给付责任”。该条款明确被保险人因意外事件造成身体残废或因疾病造成身体全残,按《中国平安保险公司人身意外伤害残废给付标准》的规定给付部分或全部保险金额。涉案保险单全部保险金额应为10,000元。平安人寿上海分公司给付卢某某涉案保单伤残保险金1,500元后,按《平安长寿保险合同条款》向卢某某出具理赔决定通知书,系平安人寿上海分公司单方行为。且根据保险合同条款第二十条规定,卢某某领取残废保险金后,仍可领取生存保险金。该理赔决定通知书将卢某某有效保险金额核减为8,500元符合约定。卢某某诉请要求撤销理赔决定通知书保险金核减,确认维持保险金10,000元不变及主张精神损害抚慰金的诉讼请求,缺乏相应事实及法律根据,不予支持。据此,根据《中华人民共和国合同法》第八条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定,作出判决:卢某某之诉,不予支持。案件受理费50元,减半收取计25元,由卢某某负担。

原审判决后,卢某某不服,向本院提起上诉称:1、当发生部分理赔给付后,保险合同对死亡保险金的给付责任没有做出明确说明。现平安人寿上海分公司仅给付其15%的保险金额,并未达到保险金额全数。故平安人寿上海分公司出具的理赔决定通知书中将卢某某的有效保险金额核减为8,500元,缺乏依据。根据合同法的相关规定,合同依法成立生效以后,对当事人具有法律约束力,如果不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定,应承担违约责任;2、生存保险金的领取与本案争议无关,不能因为领取了生存保险金就要求其作出让步,且理论上认可保险金额的核减就必须认可生存保险金的减少;3、其起诉时仅将平安人寿上海分公司列为被告,原审法院追加平安人寿公司为被告,恣意扩展了本案的当事人。综上,请求二审法院撤销原审判决,依法改判支持卢某某的原审诉讼请求,本案一、二审诉讼费用由平安人寿上海分公司承担。

被上诉人及原审被告共同答辩称:平安人寿上海分公司出具的理赔决定通知书内容符合系争保险合同的约定。系争保险合同的保险金额为1万元,且系争保险合同第七条的约定表明,伤残保险金与死亡保险金是合并计算的,合计金额应以1万元为限。因此,平安人寿上海分公司赔付卢某某伤残保险金1,500元后,将死亡保险金核减至8,500元。综上,请求驳回上诉,维持原判。

本院查明

原审查明的事实基本属实,本院予以确认。

本院认为

本案争议焦点在于,平安人寿上海分公司在给付卢某某的伤残保险金额没有达到保险金额全数时,核减卢某某的平安长寿有效保险金额,是否符合合同约定。系争保险合同第七条约定,当伤残保险金额累计给付总额达到保险金额全数时,保险公司不再承担死亡保险金的给付责任,双方对该条款的解释产生争议。

卢某某认为,按照该条的文字约定,只要其领取的伤残保险金额没有达到保险金额的全数,死亡保险金的金额就应维持10,000元不变。平安人寿上海分公司认为,上述条款表明,死亡保险金和伤残保险金应合并计算,即伤残保险金与死亡保险金合计总的限额为10,000元,平安人寿上海分公司已经赔付卢某某1,500元,死亡保险金核减至8,500元符合合同约定。

本院认为,根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。系争保险合同第七条约定了伤残保险金的累计给付金额对死亡保险金给付的影响,该条款并非语句严密、清楚限制责任的条款,可能会造成被保险人产生误解。比如在伤残保险金给付直到9,999元时(未满保险金额全数),假如被保险人死亡,则仍能获赔10,000元死亡保险金。但从通常理解以及保险业实践来看,第七条的约定表明,在保险合同中,伤残保险金与死亡保险金并非完全不挂勾的两项金额,两者会互相影响。除非专门标明为两项不同的保险金额,则两者应理解为共用10,000元保险金额。在系争保险单的首页,在基本保险金额项下,也标明了基本保险金额所针对的是“意外伤残保额、意外身故保额、疾病伤残保额、疾病身故保额、满期保险金额”,也就是说,除了生存给付金另有约定外,其他事项受同一个保险金额即10,000元限制。由此可见,在该案保险中,保险公司所承担的赔偿金额不应大于保险合同所约定的责任限额若按照卢某某的解释,保险公司所要承担的保险责任则超过保险金额的约定,在极端情况下,还有可能几乎是保险金额的两倍,这也不符合保险行业设定条款时的精算原理。综上,本院认为,平安人寿上海分公司扣除已支付给卢某某的伤残保险金1,500元,将其有效保险金额核减为8,500元,符合对保险条款的通常理解,本院予以支持。另外,根据系争保险合同约定,残废保险金给付后,受益人仍可领取生存保险金。平安人寿上海分公司在本案一、二审期间均表示对有效保险金额的核减是针对伤残保险金额和死亡保险金额,并不影响生存保险金的给付责任,平安人寿上海分公司仍将以保险金额10,000元为基础向卢某某给付生存保险金,符合合同约定。卢某某在起诉时以平安人寿上海分公司为被告,平安人寿上海分公司系平安人寿公司的分支机构,故原审法院追加平安人寿公司作为共同被告参加诉讼,于法无悖。综上,卢某某的上诉请求缺乏事实和法律依据,本院不予支持。原审判决并无不当,应予维持。据此,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项、第一百七十五条的规定,判决如下:

二审裁判结果

驳回上诉,维持原判。

本案二审案件受理费人民币50元,由上诉人卢某某负担。

本判决为终审判决。

法官后语:

本案所涉及的纠纷在本院审理的保险合同纠纷案件中并不多见。在这起纠纷当中,保险公司作为专业机构,提供的为其单方起草的格式条款,因此,保险公司应做到其起草的保险条款文字准确,表述严谨,避免理解出现歧义。当然,本案系争保险合同签订于1995年12月,而《中华人民共和国保险法》自1995年10月1日起刚施行,保险合同条款的约定可能不如现在的保险条款约定得完备。但从保险公司面对客户的服务态度而言,从本案中反映出有值得改进之处。首先,本案被保险人在1995年即愿意花费可观的金额购买保险产品,具有较高的保险意识,对于保险机构来说,应是其忠诚客户。保险公司的发展壮大,离不开这些忠诚的客户。其次,本案的纠纷,实际上仅仅是对条款理解的争议,尚未发生实际利益的纠纷。是否会发生被保险人理赔、伤残理赔或者是死亡理赔,是否会适用本案争议条款,都属于未来不确定事项。如果不是保险公司单方面作出理赔决定书,并且缺乏耐心地解释与沟通,被保险人也不会仅仅为了条款的理解而不是为了现实利益,费时费力提出本案诉讼。因此,合议庭在此建议,保险公司在起草合同时,应合理设计产品,消除条款歧义;在提供客户服务时,应加强解释沟通,避免激化矛盾。只有这样,才能赢得广大消费者的信赖。

之所以撰写法官后语,是因为系争保险合同仍在履行中,本合议庭希望各方在今后的履约过程中,能够互相尊重与理解,希望保险公司能够多从客户的角度出发,及时耐心地对客户的疑问给予解答,以避免此类纠纷的再次发生。

审判人员          审判长符望       代理审判员朱颖琦

代理审判员谢婉婷

裁判日期二○一三年十月十八日

书记员    张煜


Copyright © 乌海保险社区@2017