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淮北市城镇基本医疗保险按病种付费实施办法

淮北医保2018-08-15 12:56:54

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为进一步规范协议管理医疗机构诊疗行为,合理控制医疗费用,切实减轻参保人员负担,依据《关于淮北市按病种收费意见的通知》(淮发改收费〔2017〕405号)有关精神,制定本办法。



一、按病种付费的内涵和适用范围


按病种付费是指在确保医疗质量和医疗安全的基础上,对临床路径基本明确的单一病种,从确诊、入院经检查治疗到病人出院实行医疗费用总额核定,基本医疗保险在限价范围内实施按比例补偿。


本办法暂适用于我市二级及以上协议管理公立医疗机构。此次实行按病种付费的三级医院为:淮北市人民医院、淮北市中医医院;二级医院为:淮北市妇幼保健院、濉溪县人民医院、濉溪县中医医院。



二、患者就诊流程


参保人员持医保IC卡(社会保障卡)、医保证历本到协议管理医疗机构就诊,出院结算时,只需交纳限额内个人自付部分,其余费用由协议管理医疗机构垫付。







三、医疗机构办理流程


(一)医疗机构确定患者参保类别后,确认第一诊断属于按病种付费范围的,即与患者或家属签订《淮北市基本医疗保险按病种付费服务协议》,医院、患者各一份,患者出院后,医疗机构要把与患者签订的《淮北市基本医疗保险按病种付费服务协议》和卫生计生部门规定的单病种临床路径表附于病历中备查。

(二)设置医保按病种结算计算机信息管理系统专用通道,医疗机构判定符合按病种结算的直接进入专用通道结算。

(三)医疗机构须及时准确向医保计算机管理系统录入信息,信息一经录入,医疗机构不得撤销;若确实由于并发症引起的相应费用增多等问题需退出按病种付费的,医疗机构要向医保经办机构申报撤销。



四、付费办法


(一)统筹基金采取按规定病种付费的结算方式,不按实际发生的医疗费用支付。按病种付费分为医疗保险基金支付和参保人员自付两部分。协议管理医疗机构记账后向医疗保险经办机构申报结算,无论实际费用高于或低于规定限额,医疗保险基金均按规定的支付额支付。在病种标准限价内个人自付部分,以实际费用总额按规定自付比例支付。超出限价标准以上的费用,除患者要求的特殊费用由患者自行承担外,基金、个人均不支付,全部由医院支付。

(二)医疗机构与经办机构结算时,除提供常规结算资料外,还需提供有病人或者家属签字的《淮北市基本医疗保险按病种付费服务协议》。

(三)在实行按病种付费的过程中,参保人员因病情需要,医疗机构在救治过程中可以不受现行基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施支付范围和标准的限制,但必须严格执行卫生计生部门所制定的疾病临床路径相关要求。如治疗中发生意外,经鉴定为医疗事故的,医疗费用由协议机构自行承担,并负相应法律责任。

(四)按病种付费的疾病发生医疗费用由统筹基金支付时,不设置起付标准。






五、按病种付费标准

(一)病种的选择:暂按市物价部门确定的二级及以上公立医院按病种收费标准,将7种疾病19个病种列入按病种付费结算(其中老年性白内障,城镇居民医保基金按定额拨付)。


(二)统筹基金报销比例:城镇居民在二级医院住院报销比例为70%、在三级医院住院报销比例为60%。在职职工在二级医院住院报销比例为85%、在三级医院住院报销比例为75%。退休职工在二级医院住院报销比例为90%、在三级医院住院报销比例为80%。


(三)患者个人自付比例:城镇居民自付比例在二级医院住院为30%、在三级医院住院为40%。在职职工自付比例在二级医院住院为15%、在三级医院住院为25%。退休职工自付比例在二级医院住院为10%、在三级医院住院为20%。


(四)二级及以上公立医院按病种付费额定标准

(五)老年性白内障:城镇居民医保按定额2000元拨付,患者个人承担不同级别医院限额内实际发生医疗费用与医保定额拨付的差额部分。


六、医疗机构管理


(一)医疗机构要认真落实按病种付费办法,实行首诊负责制,严格执行国家有关医疗技术规范,确保医疗质量,对于开展的病种应在医院显著位置予以公示,并建立举报投诉制度。


(二)医疗机构存在下列情况之一,经稽查核实后,医保经办机构拒付相应统筹费用,视情节轻重由社会保险管理部门处以2倍以上5倍以下罚款,并将医疗机构及相关主治医生向卫生计生部门通报。

1、拒收、推诿危重疾病患者。

2、将规定疾病范围之外的病种串换为范围内病种。

3、将规定疾病定额范围之内的医疗费用通过外购处方、分解住院、分解支付等方式排除在定额范围之外,增加患者自付费用。

4、未严格按照出院标准,诱导或强迫病人未愈出院的。


(三)医保经办机构建立按病种付费监督评价机制和指标体系,分析费用变化、服务效率、服务质量等情况,适时调整相关政策。对拒不执行按病种付费或严重违反有关规定的医疗机构,经稽查核实后,视情节轻重由社会保险管理部门给予通报批评、直至解除其医保服务协议等处罚;医生个人违反医疗保险规定,情节严重,经稽查核实后,取消其医保处方权,并向卫生计生部门通报。


(四)医保经办机构要按照本方案的要求,强化对协议管理医疗机构的日常监管与督导,定期将各医疗机构的工作情况汇总、通报,并采取相应的奖惩措施,务求取得成效。




七、本办法于2017年10月1日起实施。

八、本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。


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