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认定医疗机构伪造、篡改病历要点和法律后果

医法之间2018-05-13 13:26:29

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1.医疗机构提供病历资料缺失的法律后果

医疗机构在不能提供完整病历资料的情况下是否应当直接承担赔偿责任,对此存在不同意见。

医疗机构提供的病历不完整,不必然导致医疗机构过错成立,更不能简单地据此判决医疗机构承担赔偿责任。应当根据病历不完整的具体原因来认定医疗机构是否存在过错。而且即使存在过错,还要看侵权责任的其他构成要件是否具备,确定医疗机构是否应当承担责任。

首先,医疗机构不能提供病历资料的原因很多,可能是没有记录或丢失,也可能是故意隐匿、销毁或者拒绝提供。《侵权责任法》第五十八条规定有隐匿、销毁或者拒绝提供病历资料行为的,推定医疗机构有过错,但未规定凡不能提供病历的一律推定医疗机构有过错。因此,对于医疗机构未提供病历资料是否存在过错要根据其不能提供的原因区别分析。

其次,《侵权责任法》第五十八条规定的是推定当事人有过错,但并非当然认定医疗机构有过错,医疗机构可以提出反证证明自己没有过错。例如,遇有抢救危急患者等特殊情况,医务人员可能采取不太合规范的行为,但如果证明在当时情况下该行为是合理的,就可以认定医疗机构没有过错。医疗机构如果是隐匿、销毁或者拒绝提供病历资料,固然不存在提供反证证明自己没有过错的问题,但如果是由于紧急情况没有完整书写病历,或者由于意外事件等丢失病历,则可能证明自己没有过错。

再次,侵权责任的构成需具备四个要件,即使认定医疗机构存在过错,还要看因果关系要件是否具备。

最后,病历资料在诉讼中属于证据,医疗机构不能提供病历资料的后果是承担举证不能的后果,而非直接承担赔偿责任。至于举证不能的后果具体是什么,要看缺失的病历资料对于案件事实的证明作用:如果该资料系关键证据,缺少该病历就无法进行医疗过错及因果关系鉴定,则应认定医疗机构过错和因果关系要件成立,并导致医疗机构承担赔偿责任;如果该资料并非关键证据,则只能认定患者主张的相应事实,并综合相关证据综合判断医疗机构是否有过错以及该过错与损害后果之间有无因果关系,并据此判决医疗机构是否承担赔偿责任。

2.医疗机构伪造、篡改病历的认定及法律后果

患者对医疗机构提供的病历资料不予认可,通常以资料中存在涂改之处为由认为医疗机构涂改、篡改病历资料,甚至认为全部病历资料均属医疗机构伪造,据此要求推定医疗机构存在过错并判决医疗机构承担责任。对于病历资料的真伪如何认定,以及伪造篡改病历资料的法律后果,均存在争议。

(1)病历资料真伪的认定

病历资料属于证据,应按照证据规则予以处理。首先要通过质证来认定证据的真实性。既然医疗机构承担提供病历资料的责任,那么其应当首先证明病历资料的真实性。患方对病历资料的真实性提出异议,医疗机构应当提出合理的解释说明,双方并可进行多轮质证。如果通过质证无法认定病历资料的真伪,则应通过司法鉴定来解决。需要注意的是,认定证据是法院的职权,不以当事人认可为前提,即使一方当事人对病历资料的真实性全部不予认可,如果其没有正当理由,另一方当事人又申请鉴定,法院也应当认定病历资料的真实性,并以此作为鉴定资料委托鉴定。

(2)医疗机构伪造、篡改病历资料的法律后果

首先,根据《侵权责任法》第五十八条的规定,医疗机构存在伪造、篡改病历行为的,应推定其存在过错。

其次,过错仅是侵权责任构成要件之一,医疗机构是否承担赔偿责任还需考虑其过错与患者损害之间是否存在因果关系。医疗机构伪造、篡改病历资料的直接后果是该资料不能作为鉴定资料,其最终后果决定于这部分资料对于司法鉴定的影响:如果有实质性影响,造成鉴定客观无法进行的,医疗机构要承担鉴定不能的后果,承担相应的赔偿责任;如果没有实质性影响,则仍可继续进行鉴定,医疗机构承担的后果及责任根据伪造、篡改资料对鉴定的影响承担来确定。

3.医疗机构超出资质从事诊疗行为的法律责任

此问题与上述第二个问题本质相同,均涉及对侵权责任法规定的推定过错的理解。如前所述,在医方无相关技术资质时,仅能推定医方存在过错,法律并无推定医方责任之规定,医方的诊疗行为与患者损害后果是否存在因果关系,亦属医方承担责任之必需,道理同前,在此不再赘述。

4.患者在医疗损害责任纠纷案件中一并请求退还医疗费的处理

实践中,医患双方产生纠纷后,医疗费可能存在部分未结算或者患者对医疗费提出异议的情况,患方据此要求医疗机构退还医疗费。针对该问题,存在两种截然相反的观点。

患者在医疗损害责任纠纷中可以一并请求退还医疗费或解决医疗费争议,主要基于如下理由:

医疗费损失系医疗损害责任纠纷的法定赔偿项目之一,在确定具体赔偿数额时,法院必然会涉及对医疗费用具体数额的审查,因此,在一案中一并解决医疗费争议,既可以节省审判资源,提高解决纠纷的效率,亦可以免除患方再次起诉的诉累。

5.后续治疗费的给付方式选择

在后续治疗费的给付方式上,实践中主要有如下三种做法:一是一次性判决给付若干年的后续治疗费用;二是判决驳回后续治疗的请求,待实际发生后,由患者再行主张;三是采用定期金的方式,确定支付标准,判决医院定期支付。

三种方式各有利弊,应结合个案具体情况选择给付方式:第一种对患者比较有利,提前获得赔偿,又不不增加诉累,但需要患者的后续治疗费的总额在判决时即能确定。如果经过鉴定,患者今后需要持续进行治疗,具有一定的医疗依赖期,且治疗发生的费用相对固定,则可以一次性判决给付若干年的后续治疗费用。第二种方式对法院判案来讲比较简单,任何案件都可以这么判,但是此种方式需要患方先行垫付医疗费,容易给患者带来一定的经济负担,也会增加当事人的诉累。第三种方式按患者实际生存年限给付,一方面避免了由患者先行支付医疗费可能带来的经济负担,另一方面也能够避免实践中可能存在的医院一次性给付的费用远超过实际需要花费的后续治疗费的情况,比较公平,但需要赔偿费用的计算标准在判决时能够确定。如果患方后续治疗费用难以通过鉴定的方式予以确定,则可判决驳回后续治疗费的请求,待实际发生后,由患方再行主张。

综上,从保护当事人利益的角度出发,我们建议应根据案件的具体条件,按照上述第一种、第三种和第二种的顺序予以选择适用。

6.精神损害抚慰金的“损害”基础

精神损害抚慰金的“损害”基础是指,医疗纠纷案件中精神损害抚慰金的给付是否需以患者遭受物质性人格权的损害为前提。对此有两种不同观点:

医疗纠纷中的精神损害抚慰金原则上以造成生命权、健康权、身体权的损害且造成严重后果为前提,但是不排除虽未造成上述权利损害,但的确存在精神损害的情形。理由如下:根据最高院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》之规定,自然人请求精神损害赔偿的,应以该解释列举的人格权利遭受侵害为前提。体现在医疗损害赔偿纠纷中,即一般是患者的生命权、健康权、身体权遭受侵害的,才能主张精神损害赔偿。而且该解释还规定因侵权致人精神损害,但未造成严重后果,受害人请求赔偿精神损害的,一般不予支持。因此,如果患者生命权、健康权、身体权所受损害比较轻微,要求精神损害赔偿的,一般不予支持。实践中亦多以上述权利的损害程度(如残疾等级)作为判决精神损害抚慰金的参考依据。但是,审判实践中,亦的确存在患者虽然生命权、健康权、身体权未受损害,但医方在诊疗过程中确实存在告知错误等过错,明显造成患方精神痛苦的情况,此种精神上的折磨,应当给予精神损害赔偿。总之,即使没有生理上的损害,但是对于被侵权人的重大精神损害或者因侵权人的故意、严重疏忽所引起的精神损害,应当列入损害后果,并给予民法上的救济。

7.商业保险赔偿与诉讼赔偿之间的关系

患者如就同一损害获得了商业保险赔偿,那么在本案中是否还能获得重复赔偿,是个有争议的问题。

商业保险赔偿是以患方购买商业保险为前提,其缴纳了相应保费,在保险事故发生时,基于保险合同的对价基础理应获得相应的保险赔偿。患方获得保险赔偿与获得侵权赔偿系基于不同的法律关系,该两项赔偿请求的权利基础不同,各自独立,并不冲突,只要两个法律关系中赔偿的条件成立,患方既可以获得保险公司的保险赔偿,又可以获得医方的侵权赔偿。对于患方享受基本医疗保险待遇或者参加新型农村合作医疗核销部分或全部医疗费的,因社会保险制度是对受害人的一种基本社会保障,没有分散医方侵权责任的功能,医方的侵权责任不能因为患方获得社会保险的给付而减轻或免除;此时,法院可以通知社保机构参加诉讼,就已报销医疗费中的部分或者全部向医方追偿。

8.缺陷出生侵害的客体及赔偿权利主体

缺陷出生侵害的客体是父母的知情权和优生优育选择权,或称生育自由权、生育选择权,这些权利虽不是侵权责任法列举的民事权利,但在有关单行法中有规定,也应受侵权责任法保护;赔偿权利主体包括父亲和母亲,但不包括缺陷儿。

理由如下:

首先,医疗机构的过错行为侵害的是父母知悉胎儿缺陷以及选择终止妊娠的机会。缺陷儿的缺陷是先天的,并不是医疗机构的过错造成。而正是医疗机构的过错才给了缺陷儿出生的机会,因此不能认为缺陷儿受到了任何侵害,其也就不可能成为赔偿权利主体。

其次,《侵权责任法》列举的民事权利并非完全列举,相反,作为基本法律,其保护的民事权利是开放的,自然应当包括其他法律中规定的民事权利。

再次,根据《人口和计划生育法》和《母婴保健法》等法律相关规定,父母享有对胎儿发育情况的知情权和生育选择权,包括依法终止妊娠避免缺陷儿出生的决定权。《人口与计划生育法》规定:我国实行计划生育的基本国策。公民有生育的权利,也有依法实行计划生育的义务,夫妻双方在计划生育中有共同的责任。国家建立婚前保健、孕产期保健制度,防止或者减少出生缺陷,提高出生婴儿健康水平。《母婴保健法》规定:医疗保健机构应当为育龄妇女和孕产妇提供孕产期保健服务,服务内容包括为孕妇、产妇提供产前定期检查、为胎儿生长发育进行监护并提供咨询和医学指导等。经产前检查,医师发现或者怀疑胎儿异常的,应当对孕妇进行产前诊断。经产前诊断,有下列情形之一的,医师应当向夫妻双方说明情况,并提出终止妊娠的医学意见:(一)胎儿患严重遗传性疾病的;(二)胎儿有严重缺陷的;(三)因患严重疾病,继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。

9.缺陷出生案件中医疗机构的过错认定

由于诊疗活动的特点、医疗水平和技术条件的局限,胎儿的缺陷并非都能通过产前检查诊断出来。目前有关法律、行政法规、规章规定应当诊断出来的缺陷仅限于少数比较严重的缺陷。因此,判断医疗机构是否存在过错应当看医疗机构是否违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规定的规定,并导致应当诊断出来的缺陷而未能诊断出来。其中应注意不同地区、不同资质医院医疗条件的差异等因素。法院在裁判案件时,既要保护患者的合法权利,又要保护医生的自信和医疗机构从事相应诊疗活动的积极性,促进医学的发展,避免因让医疗机构承担过重的义务和责任,导致防御性医疗等不良后果。

10.缺陷出生的损害后果及赔偿范围认定

缺陷出生的损害后果既有物质损害,又有精神损害,缺陷出生的损害赔偿范围不仅包括一定的精神损害赔偿,还应包括抚养一个缺陷孩子比抚养一个健康孩子多支出的费用。但由于孩子缺陷是先天的,并非医疗机构的诊疗行为所致,因此,不应赔偿残疾赔偿金。

理由如下:首先,缺陷出生的损害后果是父母的知情权和优生优育选择权受到侵害以及由此给父母造成的精神上的痛苦和额外的养育负担。存在抚养一个正常儿和一个缺陷儿的不同付出,如果导致特殊抚养的原因系院方的过错行为,则院方应当承担两种抚养之间的差额。缺陷出生案件中,缺陷本身不是损害后果,因为缺陷与医方诊疗行为之间并无因果关系。

其次,关于缺陷出生的赔偿范围应该包括物质损失和精神损失。因为父母抚养一个残疾子女承担的特别抚养费和精神压力与抚养一个健康子女是完全不同的,其人格利益和财产利益都受到了损害。具体理由包括以下几点:(1)不论子女健康还是残疾,父母均负有抚养义务。医疗机构的过错与缺陷儿的出生有因果关系,就必然与父母抚养缺陷儿遭受的损失有因果关系。(2)父母本来的愿望是养育一个健康的孩子,而非不养育孩子,并且父母养育一个有缺陷的孩子同样能享受到亲情与快乐,从维护伦理和子女尊严的角度不应将父母承担一般抚养费的义务转嫁他人。因此医疗机构的过错给父母带来的损失限于特别抚养费及精神损失,而非全部抚养费及精神损失。(3)由于有缺陷孩子身体缺陷程度、所需额外照料、治疗、教育等情况各不相同,特别抚养费无法找到一个统一的计算标准,因此赔偿范围应根据个案情况区分具体赔偿项目进行计算。(3)父母养育一个有缺陷的孩子必然承担更多的抚养费用和精神压力,这是一个客观事实,仅赔偿精神损失有失公平;而通过提高精神损失赔偿数额来涵盖抚养费用损失则过于主观,无法找到确定赔偿数额的方法。特别需要说明的是,赔偿范围不应包含残疾赔偿金,因为缺陷儿的残疾与医疗机构的过错没有因果关系。

——总结自相关研究课题

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