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医疗保险是干嘛的?

小臆bao险笔记2018-08-12 08:16:04
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医疗保险的起源

       

       医疗保险起源于西欧,可追溯到中世纪。随着资产阶级革命的成功,家庭作坊被大工业所取代,出现了近代产业队伍。由于工作环境的恶劣,流行疾病、工伤事故的发生使工人要求相应的医疗照顾。可是他们的工资较低,个人难以支付医疗费用。于是许多地立的工人便自发地组织起来,筹集一部分资金,用于生病时的开支。但这种形式并不是很稳定,而且是小范围的,抵御风险的能力很低。18世纪末1 9世纪初,民间保险在西欧发展起来,并成为国家筹集医疗经费的重要途径。


      1998年12月,国务院发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号),部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作,要求1 999年内全国基本建立职工基本医疗保险制度。



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医疗保险的分类及功能


1、分类


       医疗保险,从广义上来讲,包括社会医疗保险(简称:社保)和商业医疗保险(简称:商保)社保由国家立法,强制实施,建立基金制度,费用由单位和个人共同缴纳,医疗保险的保险金由国家医疗保险机构支付。商保保费由个人缴纳,保险金由承保的保险公司进行给付。

        

      《健康保险办法》将商业医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗定额给付型医疗保险。


费用补偿型医疗保险:指根据被保险人实际发生的医疗费用支出,按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。其给付金额不得超出被保险人实际发生的医疗费用金额。—这也是市场上常见的类型


定额给付型医疗保险指按照约定的数额给付保险金的医疗保险。


2、功能


医疗保险指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用的支出提供保障的保险。


医疗保险功能在于报销治疗期间的医药费,这和重疾的功能是不一样的。



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为什么一定要有社保?

如果有人问小臆,购买医疗保险前应该准备什么?我一定推荐他去先办理社保!原因如下:


1、医保直付系统较低缴费压力


社保规定:参保地医保医院、本市非参保地医保医院、省内市外异地能直接结算的医院产生的住院医疗费只需付个人的部分,医保基金部分个人无需付款,由医保基金直接和医院结算。由此可以看出,在符合特定的情况下医疗费中须社保报销的部分个人是不需要垫付的,这也是大部分商业医疗保险所不具备的。



2、费用低、杠杆高特殊人群可享受社保特殊待遇




3、可带病投保、不受个人身体状况、住院天数、报销次数等因素影响


以下为商业保险投保询问书中的如实告知内容,在社保中均无此类限制



4、新生儿90天补办期


如果新生儿已经生病,投保商业保险还能获得赔付么?答案可想而知。但社保会给与新生儿优惠政策。



小臆解读:

比如新生儿出生日期为2018年1月1日,在2018年3月1日生病住院接受治疗。只要在2018年4月1日前办理新生儿社保,社保需要承担的部分是予以报销的。


5、购买商业保险保费更优惠


这个不多说有社保比没有社保购买商业医疗保险的费用便宜,并且保费相差很大地球人都知道。


注:社保包括并不限于上述优势,感兴趣的可登陆社保官方网站进行脑补.........




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为什么需要商业医疗保险

答案是肯定的—需要!原因如下:

1、社保的特点决定保障不足


(中国医疗保障体系架构示意图)


       我国医疗保障体系的整体架构为“三纵三横”,“三纵”为主体部分,其中城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗(以下称:新农合)构成了我国医疗保障制度的基础部分,为大众提供基本的医疗保险。“底横”指低收入或困难群体,医疗需求主要通过城乡医疗救助进行补充。“顶横”主要是针对有更高医疗服务需求的人,可通过各种形式补充医疗保险进行满足。


        基本医疗的保障人群为城镇职工、城镇居民(包括在校学生、儿童、没有收入的老年人、丧失劳动能力者);农村居民通过参加新农合获得保障。可以看出基本医疗覆盖的范围广,正是由于广覆盖原则才决定了保障水平低的现状!


2、社保报销范围的限制


报销范围的限制包括用药的限制、异地就医的限制、起付线、封顶线、报销比例的限制等。拿用药的限制来说临床医疗用药为19万多种,而纳入社保用药的药品仅2000多种。可以看出用药限制是非常严的。据国家卫生服务第四次调查,城镇职工住院医疗费用自付比例为34%。以下我们拿报销费用来做详尽的说明。


社保的报销费用=

 (总的治疗费用-低于起付线部分-超出封顶线部分-自费部分)×报销比例


案例:


小王在北京三级医院做心脏支架手术共花费15万元,其中自费3万元。北京职工医保住院费用报销比例为95%,起付线为1300、封顶线10万元,那么小王可以报销的费用为多少?


可报销费用=(100000-1300-30000)*95%=65256元

自付费用=150000-65256=84744元

自付比例为43.51%


3、对医疗品质的追求


医疗费的特点:

A、必须现金支付,所以准备的医疗费必须是现金或者刷卡

B、支付具有刚性,不能拖欠

C、治疗费用差别大,医疗条件越好,治疗效果越好,费用越高

D、治疗费用不确定性,可能没有上线,花掉几百万很有可能,在境外,上千万医疗花费也不罕见。


如果对医疗环境、医疗效果、海外就医、医疗救援等更多医疗资源提出更高的要求社保是远远不能满足要求的。


4、重疾的赔付门槛较高


《健康保险管理办法》对重疾的定义

本办法所指的医疗保险是指保险合同约定的疾病的发生为给付保险金的保险。


脑中风后遗症举例



医学定义:


脑中风后遗症是指脑中风发病一年后,还存在半身不遂或者口眼歪斜等症状就叫脑中风后遗症。




保险定义:

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:


(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活中的三项或三项以上。




    

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小臆总结



当然您可以举出医疗保险的优点以及社保的不足,但一味的追求商业保险的保额及优势而贬低社保也是不理智的。所以社保最为基础医疗保障根据自身需求适当添加商业医疗保险不失为一种明知的选择只有适合自己的才是最好的。







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