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定了!北京医保目录,支付范围有调整

新药临床学术交流群2018-11-16 06:30:00

【导读】北京市新版医保近日发布,与旧版相比,新版药品目录新增医保药品476种,药品品种达2986种,将于今年4月1日起实施。新版药品目录实施后,预计年均为参保人员减轻医药费负担超5亿元。


            

2986种药品4月1日开始实施医保支付


近日,北京市人社局发布通知,自4月1日起将实施新版医保目录(以下简称《北京目录》),药品生产企业或药品经营企业等相关机构应按规定办理备案等相关手续。


《北京目录》包括国家版目录+国家谈判36种药品。与上一版目录相比,新版目录共增加476种新药(不含剂型),医保药品品种由现在的2510种增加到2986种,其中西药1567种,中药1419种。

  

新增的药品主要是抗肿瘤新特药、治疗高血压、糖尿病等慢性病药品以及儿童用药等,如伊马替尼、吉非替尼、曲妥珠单抗、利拉鲁肽、尼可地尔、小儿肺热清颗粒等。


从2017年9月1日起,北京市就已将国家新版药品目录增加的药品和36种国家谈判药品全部纳入了医保报销范围,并同步调整和增加了门诊特殊病病种和报销范围。


限制支持与适用范围的微妙表达方式


值得一提的是,《北京目录》对部分药品明确了“报销限制内容”,其中有的品种还标注“适”字。比如,昂丹司琼注射液的报销限制内容里注明:[适]1.放化疗患者;2. 麻醉术后出现严重呕吐者使用。


那么,报销限制与“适”之间的关系是什么呢?


按《凡例》的解释,“报销限制内容”是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用,可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付。凡《药品目录》中明确了报销限制内容的药品,在费用结算时,要按规定的报销限制内容执行。工伤保险支付药品费用时,除国家谈判药品需符合 报销限制内容规定外,其他药品不受限定支付范围限制。经办机构在支付费用前,应核查相关证据。


对于“报销限制内容”一栏标注了适应症的药品,该限定不是对药品法定说明书的修改,临床医师应依据病情需要,按照药品法定说明书用药。 


标有“适”字的药品,《凡例》参保人员在此适应症(病种)范围 内使用,所发生的费用可按规定支付


细细体会两者文字上的差别,报销范围,我的理解是当且仅当这种情况才能报销。而标有适字的,暗藏充分条件,即,符合这些症状(病种)就可报销。


此外,凡有两种(含)以上适应症(或病种)限制的药品,符合其中之一,即可纳入支付范围。因此,标注有“适”字的品种,似乎在支付上管制相对宽松,医生用药可选择的范围也将更加灵活。


支付限制范围的细微调整,几家欢喜几家愁


与国家版目录对照发现,《北京目录》对某些药品的报销限制有所调整,有的限制更加具体,而有的则略显放宽。


比如上例,昂丹司琼注射液,国家版目录限放化疗且吞咽困难患者,《北京目录》为:[适]1.放化疗患者;2. 麻醉术后出现严重呕吐者使用。北京的适用范围更加灵活,删除国家版“且”字后,1和2其中之一或2项都均可支付,不过,2的范围貌似更加具体。两个目录对比,体现了目录制定者不同的思考方式,都有道理。


多烯磷脂酰胆碱注射液,《北京目录》在限定支付范围内标注:[适]1.抢救;2.严重肝病。而国家目录是“限抢救或肝功能衰竭”,两相对比,显然前者的“严重肝病”不太具体,医生用药的余地更大一些。


再比如, 还原型谷胱甘肽注射液,《北京目录》在限定支付范围内标注:[适]1.严重烧伤;2.重度感染;3.肝损伤;4. 肝功能衰竭。

国家版目录则是:限药物性肝损伤或肝功能衰竭。很显然,北京在国家版的基础上拓宽了该品种的支付范围,延伸到严重烧伤和重度感染,多出8个字,字字抵千金。


3月7日前备案,未办理手续的不得支付


北京市人保局要求凡通用名及剂型列入《北京目录》的药品,相关药品生产、经营企业到市医保中心进行备案,纳入药品信息库管理。已备案的药品,根据国家药监局相关规定,名称或剂型等发生变更的,需重新申请备案。


将按照新版目录医保药品开展备案工作,与新版目录不符的药品不予受理。备案时间为3月3日-7日,根据新版目录,对备案通过的药品予以确认后,正式发布备案结果。


未办理相关手续的药品不纳入本市基本医疗保险、工伤保险和生育保险支付范围。药品生产企业或药品批发经营企业等相关机构提交虚假材料的,一经发现,该药品将按相关规定进行处理。



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