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长春医保:未备案参保人员异地结算不予支付

南关人社2018-05-15 08:43:06

近日,长春市医保局出台《长春市医疗保险特殊药品经办管理实施细则(暂行)》(以下简称《细则》),从3月1日起开始实施。《细则》规定特殊药品不得出院带药,每个自然年度参保人员需缴纳一次起付线,参保人员未按规定备案,在异地发生的非国家医保结算平台结算的特殊药品费用,医疗保险基金不予支付。

关注一:需长春市统筹区域内参保人员


据了解,根据《人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)的通知》(人社部发〔2017〕15号,以下简称“15号文件”)、《人力资源社会保障部关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》(人社部发〔2017〕54号,以下简称“54号文件”)中的药品,统称为特殊药品(以下简称“特药”)。特药保障对象包括长春市统筹区域内参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险正常享受待遇的人员(包括离休干部、二等乙级革命伤残军人),以及参加工伤保险、生育保险人员中,符合特药政策规定的患者。


关注二:参保人员每年需缴纳一次起付线


《细则》规定,特药按照现行医保乙类药品支付、管理,其中54号文件中的药品,职工医保、居民医保个人先行自付比例分别为30%、40%。特药医疗保险基金实际支付金额计入年度职工医保(含大额补充医疗保险)或居民医保(含大病保险)最高支付限额。住院、门诊发生的特药费用统一纳入到门诊管理,参照门诊特殊疾病的待遇支付方式予以支付,每个自然年度参保人员需缴纳一次起付线,其起付线标准及待遇支付比例根据医疗机构级别确定。


参保人员在定点零售药店发生的特药费用,参照门诊特殊疾病的待遇支付方式予以支付,每个自然年度参保人员需缴纳一次起付线,其起付线标准及待遇支付比例根据登记备案的医疗机构级别确定。


特药费用主要由医疗保险基金和参保人员共同承担,参保人员个人自付部分的特药费用,先由个人账户资金支付,不足部分由个人现金支付。


关注三:特殊药品不得出院带药


同时,《细则》规定,特殊药品不得出院带药。门诊处方或外配处方应根据病情严格控制特药的开药数量,每次最长不超过一个月用量(以药品最小包装计)。


离休干部、二等乙级革命伤残军人所需特药费用,仍由原渠道解决。工伤、生育患者发生的符合工伤保险、生育保险基金支付的特药费用,按现行待遇支付标准予以支付。


《细则》自2018年3月1日起正式施行。为了保障过渡期间参保人员权益,从2017年9月1日起,至《细则》正式发布前,参保人员按规定备案后发生的现金垫付的特药费用,由经办机构予以手工报销。


关注四:未备案参保人员异地结算不予支付


参保人员未按规定备案,在异地发生的非国家医保结算平台结算的特药费用,医疗保险基金不予支付。对于有限定支付数量的特药,参保人员在异地发生的通过国家医保结算平台结算的特药数量,也应纳入特药累计。参保人员转往本统筹区以外治疗,不再享有本统筹区特药直接结算待遇。


已由基金会或慈善总会等机构提供无偿供药的费用,医疗保险基金和参保人员均不再予以支付。如果证实参保人员在赠药期间仍享受医疗保险特药待遇,基本医疗保险基金支付部分将予以追回。


特药待遇期内,不得变更特药定点医疗机构及特药定点零售药店。


关注五:登记备案


参保人员在住院、门诊或定点零售药店享受特药待遇时,应在特药定点医疗机构提前办理登记备案手续。特药登记备案所需材料包括:1、《长春市医疗保险特药使用登记备案表》;2、社会保障卡;3、临床诊断、治疗所必需的理化检查报告及特药限定范围必检项目的复印件,如基因检测、病理诊断、近一个月内的影像报告(CT、核磁共振、彩超)或近一个月内的化验检查;4、既往与特药登记备案有关的门诊或住院病历、诊断书及出院小结复印件。


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长春市医保局3月1日起 正式启动特药零散报销工作


近日,长春市医保局发布《关于启动医保特殊药品零散报销的通知》,自3月1日开始正式启动特药零散报销工作。


从2017年9月1日至长春市医保特药待遇结算系统改造完成前,参保人员因治疗需要发生的符合备案规定的特药费用,可携带相关材料到长春市医保局进行登记给予手工报销。


同时,长春市医保局希望各特药定点医疗机构能够抓紧时间,将之前已经备案的特药患者信息及时录入到特药待遇结算系统内,以保障特药患者能够在院端即时结算,届时长春市医保局将不再受理市内特药零散报销业务。


具体要求如下:


特药零散报销携带相关材料包括:


1、患者医保卡、身份证原件及复印件;


2、代办人身份证原件及复印件;


3、定点医疗机构出具的《吉林省医疗保险特药使用申请表》(加盖医院公章);


4、门诊或药店有效票据(加盖公章),门诊或药店费用明细(加盖公章),带有患者病情的门诊病历手册(加盖医生名章);


5、住院有效票据(加盖医院公章),住院汇总明细(加盖医院公章),全套住院病历复印件(首页加盖医院公章);


6、患者或代办人的吉林银行储蓄卡或活期存折。


特药零散报销办理地点:


1、长春市社会医疗保险管理局三楼服务大厅33号窗口,地址:天富路与新城大街交会处诺睿德广场。


2、长春市社会医疗保险管理局繁荣路分中心二楼26号窗口。


来源:长春晚报





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