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天水市城乡居民基本医疗保险 业务经办细则

秦安县人力资源和社会保障局2018-09-30 15:31:39

第一章  总  则

 

第一条  为加强全市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病(以下简称门诊慢特病)管理,保障门诊慢特病参保患者基本医疗需求,根据《天水市城乡居民基本医疗保险实施办法》(天市医改办发20176号)和《天水市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种及管理规定》(天市医改办发20179号)精神,结合我市实际,制定本办法。

第二条  本办法所指门诊慢特病,是参加我市城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)的参保人员,患需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病,按本办法纳入统筹基金报销的病种。

第三条  门诊慢特病实行参保地属地管理。县(区)城乡居民医保经办机构负责本辖区内参保人员门诊慢特病的申报、受理、认定、监督管理和基金支付工作。

 

第二章  门诊慢特病病种

 

第四条  全市纳入门诊慢性特殊疾病报销范围的疾病共分四大类50种。

Ⅰ类(9种):尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段),再生障碍性贫血,血友病,系统性红斑狼疮肾损害,脑瘫,恶性肿瘤放化疗,白血病,器官移植抗排异治疗,耐药性肺结核;

Ⅱ类(14种):苯丙酮尿症(18岁及以下儿童),精神分裂症,抑郁症,躁狂症,慢性肾炎并发肾功能不全,肝硬化(失代偿期),心脏病并发心功能不全,心脏瓣膜置换抗凝治疗,心脑血管介入(搭桥)治疗术后,强直性脊柱炎,重症肌无力,股骨头坏死,分裂情感性障碍,双向情感障碍;

Ⅲ类(20种):高血压病(Ⅱ级及以上),脑出血及脑梗塞恢复期,风湿(类风湿)性关节炎,慢性活动性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗),慢性阻塞性肺气肿及肺心病,糖尿病伴并发症,椎间盘突出,慢性盆腔炎及附件炎,甲亢,克山病,大骨节病,布鲁氏菌病,支气管哮喘,血小板减少性紫癜,重症帕金森氏病,老年痴呆症,艾滋病(机会性感染),偏执型精神病,癫痫及癫痫所致精神障碍,精神发育迟滞伴发精神障碍;

Ⅳ类(7种):黑热病,克汀病,包虫病,氟骨症,砷中毒,疟疾,普通肺结核。

 

第三章  申报认定及期限

 

第五条  凡参加我市城乡居民医保的参保人员,所患疾病在本办法规定的病种范围内,且符合病种认定标准的,可按规定申报门诊慢特病(病种认定标准另行制定);患有多种慢特病的,最多限报2个病种。

第六条  符合病种申报条件的参保人员,向户籍所在地乡(镇)卫生院、社区卫生服务中心申报。申报时需填写《天水市城乡居民门诊慢性特殊疾病申报认定表》(附表1),并提交因申报病种在二级及以上医院诊断的证明、化验单与检查报告单等。经初审资料齐全的,由乡镇卫生院、社区卫生服务中心填写《天水市城乡居民申报门诊慢性特殊疾病人员汇总表》(附表2),连同申报资料一并报县(区)医疗保险经办机构审核确认。

第七条  县(区)医疗保险经办机构应成立由医疗保险、临床相关专业专家组成的门诊慢特病认定专家组,定期(每年不少于2次)对申报门诊慢特病病种进行审核认定,并制定治疗方案。自认定后的次月起纳入城乡居民医保门诊慢特病补助范围,享受门诊慢特病待遇。对诊断指征明确或治疗需求紧急的病种,可简化程序及时认定。在制定治疗方案和用药计划时应按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型药品等原则确定。专家组由二级及以上定点医疗机构相关临床学科副高级及以上专家组成(特殊情况可以放宽到主治医师)。各县(区)专家组成员名单报送市社会保险稽核中心备案。

第八条  城乡居民门诊慢性特殊疾病所有病种认定有效期限为两年。超过认定有效期或有效期内需要更换治疗方案的,需按照本办法第六条规定的程序重新申报认定;患者因病种发生变化的,须重新申报认定。

第九条  断保或由城乡居民医保转为职工医保的,不再享受城乡居民门诊慢特病待遇。

 

第四章  就医购药管理

 

第十条  门诊慢特病患者应按照就近就医原则,持社会保障卡选择参保地乡镇卫生院、社区卫生服务中心或二级及以上定点医疗机构就医购药。定点医疗机构应核实患者身份,发现身份不符时,应拒绝为其提供门诊慢特病诊疗服务。

第十一条  门诊慢特病患者不得将本人社会保障卡转借他人使用,一经发现,追回违规费用,并取消其门诊慢特病待遇。

第十二条  各级定点医疗机构要严格按照门诊慢特病病种的临床指征和治疗方案,因病施治,合理用药,严格控制医疗费用,不得开具与治疗方案无关的药品处方,确保医保基金合理使用。原则上单次开药量不超过3个月,费用不计入医疗机构普通门诊次均费用统计范围。

第十三条  办理异地居住备案手续的门诊慢特病患者,在居住地定点医疗机构就近就诊购药,到参保地医保经办机构报销相关费用。

第十四条  对确因病情需要,本地无销售的目录内药品,经参保地县(区)医保经办机构批准后,可到市外定点医疗机构就诊购药。

 

第五章  待遇与结算

 

第十五条  门诊慢特病用药范围和诊疗服务项目,按照《甘肃省城乡居民基本医疗保险药品目录(2017版)》和《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目(2017版)》执行。

第十六条  门诊慢特病报销不设起付线,政策范围内的门诊费用统筹基金按70%报销。其中严重精神障碍(精神分裂症、分裂情感性障碍,双向情感障碍、偏执型精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6类)、肺结核(耐药性肺结核和普通肺结核等2类)报销比例提高10%,按照合规费用的80%报销。

第十七条  门诊慢性特殊疾病报销设置年度最高支付限额。Ⅰ类尿毒症透析治疗(肾衰竭透析治疗)患者每人年度累计报销封顶线为60000元,其他Ⅰ类疾病每人年度累计报销封顶线为20000元;Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计报销封顶线为14000元,其他Ⅱ类疾病每人年度累计报销封顶线为10000元;Ⅲ类每人年度累计报销封顶线为3000元;Ⅳ类每人年度累计报销封顶线为2000元。所有病种超过年度支付限额部分医保基金不予支付。

第十八条  门诊慢特病患者在定点医疗机构就诊实行即时结算,患者只交纳个人自付费用,属于统筹基金支付的部分由医保经办机构定期与定点医疗机构结算。

第十九条  经审核同意在市(县)外定点医疗机构门诊就医的人员和异地居住人员,医疗费用由个人先行垫付,凭就医门诊收费专用票据、相应机打处方(附费用清单)和社保卡到参保地县(区)医保经办机构办理审核报销手续。

第二十条 定点医疗机构应按月定期将门诊慢特病患者医疗费相关报销资料报送或上传县(区)医保经办机构,县(区)医保经办机构对报销资料审核后,向定点医疗机构按规定拨付结算费用。

第二十一条  门诊慢特病患者发生的下列门诊医疗费用统筹基金不予支付:

(一)使用目录外药品、诊疗项目的医疗费用;

(二)超出病种限额标准的医疗费用;

(三)超出该病种治疗计划以外的医疗费用;

(四)在非定点医疗机构发生的医疗费用;

第二十二条  一个结算年度内,由统筹基金支付的门诊慢特病费用与住院费用合并计算,超过统筹基金年度最高支付限额以上的部分,统筹基金不再支付。

 

第六章  监督与管理

 

第二十三条  对定点医疗机构实行动态管理,加强定点医疗机构监管,实行随机检查和定期考核评估。如发现有违反医疗保险相关规定的,各县(区)人社部门应按照《社会保险法》有关规定予以处罚;医保经办机构应按照相关规定扣除或追回违规费用,视情节轻重给予约谈警告、暂停医保服务、解除医保服务协议等处理。

第二十四条  县(区)医保经办机构应加强对门诊慢特病患者就医行为的监管,对以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取门诊慢特病待遇的,一经查实,除追回已享受的相关待遇外,取消其门诊慢特病待遇。构成犯罪的,移送司法机关处理。

第二十五条  医保经办机构工作人员应当严格履行基本医疗保险监督管理和检查职责,对滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守等违纪违法的,依法依规追究相关人员责任。

 

 

第七章  附  则

第二十六条  门诊慢特病病种、认定标准、费用支付范围与支付标准等,由市人力资源和社会保障局结合实际情况制定并适时调整。

第二十七条  本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十八条  本办法自全市城乡居民医保信息系统运行之日起施行(信息系统运行时间另行通知),施行后原天水市城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗门诊慢特病有关规定同时废止。


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