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建筑工程施工人员意外伤残给付纠纷调解案例解析

重庆保监微新闻2018-10-07 16:04:44

一、案情简介

刘某所在建筑施工单位在某产险公司投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险。保险期间内,刘某在施工场地粉刷墙体时摔落,致腰椎爆裂性骨折伴截瘫,司法鉴定机构评定为一级伤残。2013年6月,刘某诉至法院请求赔偿。涉案产险公司在了解到刘某诉至法院后,主动协商刘某共同申请调解方式结案。

二、调解过程及结果

(一)法院立案后制作《委托调解函》,委托重庆市保险合同纠纷调解委员会先行调解,随附刘某提交的诉状。

(二)重庆市保险合同纠纷调解委员会召集调解双方当事人,由当事人在调解员名册中选择调解员进行调解。

(三)调解员明确争议焦点,即伤残等级认定争议。刘某认为,司法鉴定已明确其因意外伤害致腰椎一椎体暴裂性骨折及椎管变狭窄,经住院手术治疗,脊膜受压变形,双下肢感觉运动消失,双下肢肌力Ⅰ级,大小便失禁,终身不能从事任何工作,日常生活全需他人扶助,属一级伤残,故产险公司应赔偿其医疗费2万元,一级伤残残疾金40万元。产险公司认为,一级伤残评定中“终身不能从事任何工作,日常生活全需他人扶助”系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等,皆不能为之,需要他人帮助,而刘某能摄取食物,并不完全符合一级伤残等级标准,故产险公司已按照二级伤残等级给付2万元医疗费和30万元残疾金。

(四)调解员组织双方调解核实:产险公司在没有其他新证据情况下,贸然确定为二级伤残,法律证据不足。考虑到刘某摄取食物不需他人扶助的实际情况,酌情扣减一定比例。最后双方达成一致意见,由产险公司在原二级给付基础上,再给付刘某残疾金7万元。双方签定《重庆市保险合同纠纷调解协议书》。当事人持调解协议书到原起诉法院进行司法确认。

三、案件点评

此案为产险公司了解到保险消费者采取诉讼方式维权后,主动协商调解结案,体现出市场主体重诉讼、轻调解观念在不断转变,通过调解快速化解矛盾纠纷的主动性在不断提升。同时,从保险消费者角度分析,诉调对接既帮助其维护自身合法权益,又避免了诉讼带来的长周期人力成本耗费,实现了保险公司与消费者的双赢。

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